耳科病证：耳眩晕的诊疗.docx

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1、耳科病证：耳眩晕的诊疗眩晕，也称眩运、旋晕，是目眩和头晕两种症状的合称。目眩指眼前昏花潦乱；头晕又称头旋，指头部运转不定的自我感觉。目眩与头晕二者可单独出现，若同时并见，则称眩晕。如明李用粹证治汇补卷四说：“眩者，言视物皆黑；晕者，言视物皆转，二者兼有，方曰眩晕。眩晕症状可见于临床各科多种疾病。耳眩晕，又称真性眩晕，多因邪犯内耳，或脏腑虚弱,内耳失养，或痰浊水湿泛溢内耳所致，是以头晕目眩，恶心、呕吐，耳鸣等为主要表现的眩晕类疾病。西医膜迷路积水（梅尼埃病）属本病范畴。历史沿革耳眩晕为新定病名。古代医学关于眩晕的文献，包括了耳眩晕。有关耳眩晕病状的认识，在内经及历代文献中均有描述。如素问至真要大

2、论篇说：“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐，胃鬲如寒。”灵枢大惑论说：“脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”由此可见，中医学在二千多年以前，就已经注意到了本病眩晕与耳鸣、呕吐、目系急（眼球震颤）等症状并见的临床表现。唐孙思邈千金要方卷十三有“头眩屋转，眼不得开”，“风眩倒屋转，吐逆,恶闻人声”，卷十四：“头目眩运，屋转旋倒”的描述。宋严用和严氏济生方眩晕门说：所谓眩晕者,眼花屋转，起则眩倒是也。”又说：“三五七散，治阳虚,风寒入脑，头痛，目眩晕转，如在舟车之上，耳内蝉鸣，或如风雨之声。”杨士瀛仁斋直指卷十一说：“眩言其黑，运言其转，冒言其昏。眩运之与冒眩，其义一也。其状目闭眼暗，身转耳聋，如立舟

3、虹之上，起则欲倒。”金元李东垣兰室秘藏卷中载：“先师尚病头痛,发时两颊青黄，晕眩，目不欲开，懒言，身体沉重，兀兀欲吐。”所述病证，与耳眩晕极似。朱丹溪丹溪心法卷四亦载“眩者，言其黑晕旋转，其状目闭眼暗、身转耳聋，如立舟船之上，起则欲倒。”后世论眩晕，多引朱氏。历代关于眩晕病因病理的论述相当丰富。如内经有“诸风掉眩，皆属于肝”，以及认为与髓海不足、上气不足有关的论述；又素问至真要大论篇说：“太阴司天,湿淫所胜，则时眩”；灵枢大惑论说：“邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”，从内伤、外感等方面提出了眩晕的病因病理。汉代，张仲景在金匮要

4、略中，多从痰饮论治眩晕。宋代，陈无择三因极一病证方论卷七明确指出眩晕有三因，认为因于中伤风寒暑湿者，属外所因；因喜怒忧思者，属内所因；因饮食、房劳、金创、去血过多者，属不内外因。元代，朱丹溪进一步强调了痰火为患，如丹溪心法卷四指出：“无痰则不作眩。痰因火动。”对后世有深刻影响。明代，张介宾则强调正虚为患，如景岳全书卷十七指出：“在丹溪则曰无痰不能作眩，当以治痰为主而兼用他药，余则曰无虚不能作眩，当以治虚为主而酌兼其标。”清代，陈修园则综合各家之说，阐明了其相互关系，认为病根属虚，病象如实，理本一贯。总之，古代从外因、内因、不内外因以及风、火、痰、虚等不同的方面提出了眩晕的病因病理，其中，有很多

5、也适合于耳眩晕。对与耳眩晕症状相似的描述及辨证论治等方面,也积累了丰富的资料。但是，在古医籍中无耳眩晕之称，眩晕病证也从不作为耳科疾病来认识。第三版教材五官科学收编了“迷路积水症”一病，指出属祖国医学眩晕病范畴。尔后，第四版教材中医耳鼻喉科学创立了“耳眩晕”一词，第五版教材中医耳鼻喉科学正式确立了“耳眩晕”病名。【病因病理】耳眩晕病因病理以内伤为主，多属风、火、痰、虚为患，与肝、脾、肾三脏关系最为密切。1.痰浊中阻：脾胃受损，运化失健，升降失调，痰湿内生，浊阴上干，蒙蔽清窍，平衡失司，发为眩晕。如金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治说：“心下有支饮，其人苦冒眩。”又说：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩。”又

6、如金匮钩玄头眩中亦说：“属痰，无痰则不能作眩。”2,肝阳上扰：暴怒伤肝，肝阳升发太过，或肝气郁结，化火生风，上扰清窍，发为耳眩晕。如素问至真要大论篇说：“诸风掉眩，皆属于肝，”素问六元正纪大论篇又说：“木郁之发甚则耳鸣眩转。刘完素素问玄机原病式五运主病中亦说：“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”3 .寒水上泛：脾肾阳虚，脾阳虚则土不制水，肾阳虚则气化失司，水液停聚，火衰则阴寒内生，以致寒水互结,上泛清窍，平衡失司，发为本病。4 .髓海不足：肝肾不足，精血亏损，髓海空虚，耳窍失养，平衡失司发为本病。如灵枢海论说：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫陵眩冒，目无所见，懈怠安卧。”5 .

7、上气不足：心血不足，肺脾气虚，则清阳不升，上气不足，耳窍失养，发为眩晕耳鸣。如灵抠口问说:“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”【临床表现】症状本病常具有较典型的症状，即突发性旋转性眩晕,伴耳鸣、耳聋，头胀满感，以及恶心、呕吐，甚则出冷汗等症。每次发作持续数分钟，数小时或数天，以后可反复发作，间歇期不定。1 .眩晕：呈突发性旋转性眩晕，感觉自身或周围物体旋转，不敢睁眼，头稍动或睁眼则眩晕加重。眩晕时常站立不稳而倒地，但意识清楚。2 .耳鸣、耳聋：多为单侧性，有的在发作前有耳鸣；发作次数愈多，间歇期的耳鸣、耳聋也愈重。3 .眩晕发作时，多伴有恶心、呕吐，甚则出冷汗。4 .头

8、胀满感：仔细询问病史，可知患者在发作时多有一侧头部或耳内胀满感，头内发闷或头重脚轻感。检查眩晕发作时可见眼震（目系急）、平衡障碍；多次发作后，前庭功能一般减退；听力检查呈感音神经性聋；发作时按12m1kg纯甘油加等量生理盐水混合后顿服，在服药前及服药后第1、2、3小时分别测纯音听阈，服药后听力提高达到或大于15dB者，可确诊为本病。【辨证论治】本病在发作时以标实为主，多属风、火、痰，虚实夹杂；缓解期以本虚为主，多属髓海不足或上气不足。各证患者发作时的特点基本一致，辨证论治以全身症状和体征为主要依据。一、痰浊中阻证主证眩晕而见头脑胀重，胸闷不舒，恶心、呕吐剧烈，痰涎多。并见心悸、纳呆，腹胀、倦怠

9、乏力等证。舌淡胖有齿痕，苔腻，脉濡或滑。证候分析痰浊阻遏阳气，清阳不升，浊阴上干，蒙蔽清窍，则发眩晕；痰浊阴邪，其性重浊，上干阳位，故头脑胀重；痰浊内盛，阻滞气机，则胸闷不舒；升降失调，痰浊上涌，故恶心呕吐剧烈，痰涎多；痰浊凌心，则心悸，阻于中焦，则纳呆、腹胀；脾主四肢，脾为湿困，故倦怠乏力。舌淡胖有齿痕，苔腻，脉濡或滑为脾虚痰湿内盛之象。治法健脾燥湿，涤痰熄风。方药半夏白术天麻汤加减。方中以二陈汤燥湿祛痰,白术健脾，天麻熄风定晕，生姜、大枣调和脾胃。痰湿挟热而见口苦、苔黄腻者，可加黄苓、桅子、竹茹、枳实以清热除痰。二、肝阳上亢证主证眩晕多因恼怒，心情不畅等情绪波动而诱发，发时目系急（眼震）甚

10、，头痛，耳胀，或有目赤，面红，口苦咽干，急躁心烦，胸胁苦满，少寐多梦，舌质红，苔黄，脉弦数。证候分析怒则气上，肝阳升发太过，或心情不畅，肝气郁结，化火生风，上扰清窍，平衡失司，故见眩晕、头痛、耳胀；肝开窍于目，风火、肝阳上扰，故目系急甚；血随气升，壅滞于上，则面红，目赤；肝火挟胆气循经上逆，故口苦咽于；肝气郁结，失于柔顺之性，则急躁心烦，失于疏泄之职，则胸胁苦满；肝藏血，心主血，肝火内盛则血热扰心，故少寐多梦。舌脉所见为肝火之象。治法平肝熄风，育阴潜阳。方药天麻钩藤饮加减。方中以天麻、钩藤、石决明平肝潜阳，熄风定晕为主；辅以桅子、黄苓清肝胆火热；牛膝、益母草引血下行；桑寄生、杜仲补益肝肾；夜交

11、藤、茯神养心安神。兼喉舌干燥，脉细数等阴液不足之象者，宜加生地、玄参、白芍以滋养肝阴；偏于风盛而见眩晕较甚者，可酌加龙骨、牡蛎以镇肝熄风；若口苦、咽干、目赤、面红、大便燥结等火热之证明显者，可酌加丹皮、龙胆草、青黛、大黄之类以清肝降火，通腑泻热。三、寒水上泛证主证眩晕，心下悸动，耳内胀满，腰痛，形寒肢凉,甚或背冷如掌大，夜尿频而清长。舌质淡胖，苔白润，脉沉细弱。证候分析寒水上泛，蒙蔽清窍，则眩晕，耳内胀满;水饮泛滥，上逆凌心，则心下悸动；腰为肾之府，肾阳虚故腰痛；命门火衰，阴寒内盛，故形寒肢凉，甚则背冷如掌大；阳虚则生寒，入夜阴气相加，气化失司，故夜尿频数清长;舌脉均为脾肾阳虚，寒饮内停之象。

12、治法温肾壮阳，散寒利水。方药真武汤加味。方中附子温肾壮阳；白术、茯苓利水渗湿；生姜散寒利水；白芍和血益阴，以防附子辛热劫阴之弊。临床上可酌加桂枝、细辛、巴戟天、益智仁、泽泻之类，以助阳散寒，化气利水。四、髓海不足证主证眩晕屡发，耳鸣耳聋，鸣声尖细，入夜尤甚。并见精神萎靡，记忆力差，腰膝痰软，心烦，少寐，多梦，遗精，手足心热，舌质红，苔少，脉弦细数。证候分析精血久亏，髓海空虚，耳窍失养，故眩晕屡发而见耳鸣耳聋，鸣声尖细；入夜则静，故觉耳鸣入夜更甚；精血亏损，神失所养，则精神萎靡，记忆力差；腰为肾之府，膝为骨之节，肾虚精亏，府失所养，髓不充骨，则腰膝瘦软；心肾为水火之脏，升降相因，精亏肾水不升，心

13、火独亢，故心烦、少寐、多梦；虚火内生，则手足心热；火扰精室，精关失固，则遗精；舌红少苔，脉弦细数为阴虚内热之象。治法滋阴补肾，填精益髓。方药杞菊地黄丸加首乌、白芍、石决明、生牡蛎、龟版、阿胶之类。方中六味地黄丸滋肾壮水；枸杞子、菊花、首乌、白芍养肝益血；石决明、牡蛎育阴潜阳；龟版、阿胶为血肉有情之品，以填精益髓。五、上气不足证主证眩晕时作，或因劳倦而发。并见耳鸣耳聋，神疲乏力，气短懒言，声音低怯，肢体倦怠，面色不华，心悸不宁，食少腹胀，大便时澹，舌质淡，苔薄，脉细缓无力。证候分析气血亏虚，难荣于上，则面色不华；耳窍失养，渎于职守，则眩晕、耳鸣、耳聋；劳倦更伤气血，故易致眩晕等证发作；血不养心，

14、则心悸不宁；气血虚弱，脏腑失于濡养，功能衰退而神疲乏力，气短懒言，声音低怯，肢体倦怠；脾虚运化失健，则食少腹胀，大便时澹。舌质淡、苔薄、脉细缓无力为气血亏虚之象。治法补益肺脾，养血安神。方药归脾汤加减。方中党参、白术、茯苓、炙甘草益气健脾；黄芭、当归补气生血；龙眼肉、酸枣仁、远志养血安神；木香理气醒脾；生姜、大枣调和脾胃。酌加何首乌、熟地、白芍以助养血，或加天麻、白蓑藜熄风定晕。【针灸疗法】1 .灸法：眩晕发作时，直接灸百会穴3050壮，或温和灸1530分钟，每日12次，对上气不足，寒水上泛证者，效果尤佳。2 .针刺：选百会、神庭、神门、听宫、耳门、风池、内关、申脉、合谷、脾俞、肾俞、关元、中

15、皖、足三里、三阴交、侠溪、行间等穴位，每次选34穴，实证用泻法，虚证用补法，或加温针，每日1次。3 .耳针：可选额、心、交感、神门、肾、胃、内分泌、肾上腺、枕、内耳等穴，每次34穴，强刺激，留针2030分钟，每日1次，或埋针。4 .耳穴注射：选上述耳穴12个，每次每穴注入维生素BIO.2m1,每日1次。5 .头皮针：取晕听区、平衡区，针刺，每日1次。【预防护理】1 .向患者解释本病特点，说明不是严重疾病，使消除恐惧、忧虑，有助于病情稳定和好转。2 .眩晕发作期，宜低钠或无钠饮食，少进饮料。3 .发病期间，注意卧床休息，以免突发眩晕而倒地，室内保持安静，宜光线暗淡，空气流通，不可过暖。4 .戒烟，发作期禁止抽烟。5 .平时避免过度疲劳和情绪波动，注意保持心情舒畅。6 .锻炼身体，增强体质，起居有时，饮食、房事有节。【自学指导】1 .在中医古籍中，只有眩晕之称而无耳眩晕之名。历代医籍中有关眩晕的资料，多可作为本病的参考。有关其病因病理认识，主要分为外感六淫与脏腑内伤两大类。2 .本病的病因病理，主要是脏腑内伤所致，与肝、脾、肾三脏关系尤为密切，其病理有风、火、痰、虚之别。其中，风、火、痰属实，主要有寒水上泛，肝阳上扰，痰浊中阻;虚者