最新:结直肠系膜、筋膜和间隙的定义及名称中国专家共识(2023版).docx
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1、最新:结直肠系膜、筋膜和间隙的定义及名称中国专家共识(2023版)摘要解剖学是外科手术的基础,但基于尸体解剖的传统解剖学概念已经不足以指导现代外科手术的开展。随着组织胚胎学的深入研究和高分辨率腹腔镜下临床解剖的开展,外科医师对人体解剖的认知不断更新,同时也出现了用于指导外科手术的重要概念和名词,包括系膜、筋膜和间隙等。但是,这些概念和名词在不同时代涵义不同,同一名词命名不同,同一解剖结构在不同部位命名也不同,对国内学术交流及青年医师的培养十分不利。鉴于此,中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师专业委员会、中华医学会外科学分会结直肠外科学组、国家卫生健康委员会能力建设和继续教育外科学专家委员会结
2、直肠外科专业委员会和中国性学会结直肠肛门功能外科分会共同牵头,组织全国结直肠外科专家,对结直肠手术相关的系膜、筋膜和间隙进行统一的描述和命名,以使外科医师更加深入地理解结直肠手术相关的现代解剖学,并促进学术交流。解剖学作为一门古老的学科,始于2500年前的希波克拉底和亚里士多德时代,是外科手术学发展的基石。随着高分辨率腹腔镜技术的进步,外科医师在手术解剖中得以观察到更为精细的人体结构,外科解剖学也从传统的解剖逐步发展为基于组织胚胎学的现代解剖学。然而,由于结直肠外科发展历史悠久,在学科发展过程中,结直肠手术相关的解剖名词存在命名争议和混淆,严重影响着国内学术交流及青年医师的培养。在此背景下,中
3、国医师协会外科医师分会结直肠外科医师专业委员会、中华医学会外科学分会结直肠外科学组、国家卫生健康委员会能力建设和继续教育外科学专家委员会结直肠外科专业委员会和中国性学会结直肠肛门功能外科分会共同牵头,组织相关领域的专家进行了多次讨论,对结直肠手术相关的系膜、筋膜和间隙进了统一的描述和命名。本共识采用国际通用的De1phi法,所有专家对每个名词的描述和命名进行投票:得票数80%,为一致同意;得票数60%80%,为基本同意;得票数80%,为未达成共识。1 .结肠系膜:英文名称:Mesoco1on;别名:无。定义:结肠系膜是肠系膜的一部分,是将结肠悬吊于腹壁的结缔组织结构,其内存在血管、神经和淋巴组
4、织1。结肠系膜游离面的膜性结构是脏层腹膜,非游离面的膜性结构是脏层筋膜。争议:肠系膜传统上被定义为两层膜性结构包裹着其中的淋巴脂肪组织,现在肠系膜被认为是连接腹部所有消化器官,将其悬吊固定于腹壁,并发挥着特殊功能的器官2。临床意义:相关结肠系膜是否完整切除,是结肠癌根治手术质量控制的标准3。结肠系膜切除质量与结肠癌患者预后相关4。2 .直肠系膜:英文名称:Mesorectum;别名:无。定义:从直肠四周包裹着直肠的脂肪结缔组织,其内存血管、神经和淋巴组织,也是肠系膜的一部分,从乙状结肠系膜延续而来口。其游离面的膜性结构是脏层腹膜,非游离面的膜性结构也是脏层筋膜。争议:传统解剖学认为,腹膜反折以
5、下的直肠无系膜结构5。Hea1d等6详细描述了直肠周围的脂肪淋巴组织,将其称为直肠系膜,并据此提出了全直肠系膜切除术。目前认为,直肠系膜是由结肠系膜延续而来。临床意义:直肠系膜是否完整切除,是直肠癌根治手术质量控制的标准,直肠系膜切除质量与直肠癌患者预后相关。推荐意见1:结肠系膜和直肠系膜是肠系膜的一部分,是连续性的解剖结构。结肠系膜和直肠系膜的完整性与否是判断结直肠外科手术质量的标准之一,并且与预后相关投票赞同率:98.4%(62/63)o二、筋膜1 .脏层筋膜:英文名称:Viscera1fascia;别名:无。定义:紧贴于腹腔内所包裹脏器及系膜外的筋膜统称为脏层筋膜7-8。在胚胎发育早期,
6、原始消化管及其系膜周围被脏层筋膜包裹,在结肠发育过程中,乙状结肠系膜、横结肠系膜、升结肠及降结肠系膜前叶脏层筋膜暴露于腹腔,被浆膜化形成腹膜结构(称为脏层腹膜),而升结肠及降结肠系膜后叶埋于深处,仍以筋膜形式存在。因此,广义的脏层筋膜是指覆盖于结肠系膜腹侧及背侧和直肠系膜表面的纤维结缔组织(含脏层腹膜),而狭义的脏层筋膜则指紧贴在无腹膜覆盖的结肠和直肠系膜表面的筋膜。结肠系膜和直肠系膜的脏层筋膜相延续,临床上将直肠系膜的脏层筋膜称为直肠系膜筋膜或直肠固有筋膜3,9。争议:部分文献中的盆脏筋膜并非脏层筋膜的概念,依据其具体描述应属于下文所描述的壁层筋膜部分,为结肠壁层筋膜向下延续而来。临床意义:
7、保持脏层筋膜完整性,是完整结肠系膜切除术和全直肠系膜切除术的必要条件,但是在一些较为肥胖的患者脏层筋膜薄,较难辨认。脏层筋膜具有抗肿瘤细胞迁移的作用9。影像评估直肠肿瘤是否侵犯直肠脏层筋膜,已作为术前评价肿瘤分期及治疗分层的标准之一。2 .壁层筋膜:英文名称:Parieta1fascia;别名:盆壁筋膜、Gerota筋膜、腹下神经前筋膜、尿生殖筋膜。定义:紧贴于腹壁及腹膜后组织外的筋膜统称为壁层筋膜7。在胚胎早期,脏层筋膜包裹原始消化管及其系膜连接于腹壁,腹壁表面覆盖壁层筋膜,随着胚胎发育,腹、盆腔壁表面的筋膜组织浆膜化形成腹膜(称为壁层腹膜),而非游离腹膜后组织外侧仍以筋膜形式存在。因此,目
8、前结肠和直肠的壁层筋膜主要是指覆盖在肾周脂肪、输尿管、生殖血管及腹下神经等腹膜后组织前方的纤维结缔组织。壁层筋膜在腹腔不同的解剖部位被命名不同的名称。对于升、降结肠而言,壁层筋膜指的是肾脏筋膜腹侧页(Gerotafascia)9对于直肠而言,该壁层筋膜向下延续为腹下神经前筋膜和盆腔壁层筋膜(盆壁筋膜)10-11。争议:关于壁层筋膜的争议主要集中在盆腔的壁层筋膜部分。目前主流观点认为,直肠系膜脏层筋膜的背侧有两层筋膜结构:盆腔壁层筋膜和舐骨前方的能前筋膜。临床意义:在结直肠外科手术中需要注意识别壁层筋膜,保证壁层筋膜完整是避免输尿管和自主神经损伤的重要保障。推荐意见2:结直肠的脏层筋膜是指结肠腹
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