人类遗传资源管理行政审批事宜院内申请表.docx

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编号：RY3.2人类遗传资源管理行政审批事宜院内申请表临床试验名称（请填写与临床试验方案一致的名称）申办者国际合作口不涉及组长单位本院承担科室本院主要研究者申请事项（可多选）国际合作口出境口超500例采集行政审批口数据备份备案口其他申报主体（请填写进行线上申报的申办者或医疗机构名称）其他合作单位CRO：口国际合作口不涉及口第三方中心实验室：口国际合作口不涉及人类遗传资源来源口临床试验样本直接采集口临床诊断或治疗后剩余样本采集样本保藏库其他样本信息试验设计总例数本院承担例数人类遗传资源名称（包括标本、数据及其他）数量单位/规格遗传表型特征或疾病类型涉及的活动类型剩余资源处理方式（请根据需要增加表格）总量：本机构：口国际合作口出境口超500例采桀行政审批数据备份需案其他总量：本机构：口国际合作出境口超500例采案行政审批数据番份备案其他合作时限（同申请书内容一致）知识产权归属和分享的安排（同申请书或合同内容一致，可另准备附件）申办者签字盖章主要研究者签字临床试验中心意见签名：日期：填表说明：1.本申请一式两份，申办方、临床试验中心各保留一份。2.打印时请注意签字页不能单独成页，如实在无法调整，需由申办方加盖骑缝章。3.其他合作单位：1）.可根据需要增加表格行数2）.其他合作单位不包括其他参研医疗机构）