中西医：耳鼻咽喉科常见肿瘤的诊疗.docx

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1、中西医：耳鼻咽喉科常见肿瘤的诊疗肿瘤系指机体组织细胞由于各种因素的影响，以致正常生长规律失控而呈异常增殖所形成的新生物，是一种常见病。中医古籍关于肿瘤的记载很多，以其形状、部位及病状不同而有多种名称，如岩（癌）、瘤、失荣、菌等。肿瘤可分为良性与恶性两类。一、良性肿瘤良性肿瘤，是指生长比较局限，发展较慢的一类肿瘤。良性肿瘤对人体组织器官的结构功能破坏相对较小，不产生其他部位转移性肿块和恶病体质，故属“良性”范畴。但是，某些良性肿瘤由于具有出血倾向，或瘤体增大压迫邻近组织器官，亦可产生严重后果或导致死亡。耳鼻咽喉科良性肿瘤，如小儿喉乳头状瘤可致呼吸不畅，甚则发生窒息；鼻咽纤维瘤，可以发生大出血。故

2、早期发现与治疗具有重要意义。耳鼻咽喉常见良性肿瘤有听神经瘤、鼻咽纤维血管瘤、乳头状瘤、会厌囊肿、耳蕈等。祖国医学对瘤的认识渊源久远，在殷虚甲骨文记载中就有“瘤”的病名，内经中，灵枢刺节真邪根据肿瘤发生的部位不同，分为筋瘤、肠瘤、昔瘤等。隋巢元方诸病源候论卷三十一说：“瘤者，皮肉中忽肿起，初梅李大，渐长大，不痛不痒，又不结强，言瘤结不散，谓之为瘤。不治，乃至增大，则不复消，不能杀人”。从而阐明了瘤的症状、发展、性质及其危害性，是属于良性肿瘤一类。病因病理1 .气血瘀滞：多因情志不舒，精神抑郁，肝郁气滞,血液瘀阻脉络，日久渐成肿块；或肝郁犯脾，脾失健运，湿浊停聚成痰，以致气血痰浊互结成瘤。2 .痰

3、热蕴结：多因肺经郁热，宣发清肃失司，痰浊内生，与热互结，阻滞经络，日久积结成瘤。3 .痰湿停聚：多因饮食劳倦伤脾，健运失常，痰浊内生，循经流注，结成包块。西医认为，耳鼻咽喉良性肿瘤的病因尚不明确，可能与病毒感染、慢性炎症、外伤、内分泌失调等有关。先天性良性肿瘤亦与胚性残余有关。临床表现与诊断听神经瘤多发于3540岁，女性居多，进展缓慢，预后较差。主要症状有：患侧耳鸣、耳聋。早期为间歇性耳鸣，渐转持续性；耳聋呈感音神经性，语言辨别率低，重振试验阴性，声衰减试验阳性。头昏晕，多呈走路不稳感，少数患者可突发眩晕似梅尼埃病，日久因代尝作用而眩晕可消失。患侧前庭功能减退或反应消失。肿瘤扩展至小脑桥脑角后

4、，可引起第五颅神经症状，如患侧面部感觉迟钝、麻木、角膜反射迟钝或消失，以后可引起第VII、IX、X、XI、Xn颅神经症状及颅内高压症。内听道X线检查、断层照片、CT检查等，有助于诊断。鼻咽纤维瘤好发于1025岁男性青少年，偶见于老年人。瘤体小者无明显症状，仅间有涕血；瘤体大者，则出现渐进性鼻塞,反复大量鼻蚓，并可致贫血。肿瘤增大压迫邻近器官时，出现耳鸣、耳内胀闷、听力下降、顽固性中耳积液、眼球突出、视觉障碍等症。后鼻孔镜检查可见肿块长自鼻咽顶壁、侧壁或后鼻孔等处，圆形或分叶状，色红，表面光滑，可见有舒张血管。肿瘤可长入鼻腔。因容易出血，不宜触诊。鼻与鼻腔乳头状瘤1 .硬性乳头状瘤（外翻性乳头状

5、瘤）：发源于鳞状上皮，多见于鼻前庭及鼻中隔。新生物质地较硬，呈桑根状,多为单发。主要症状为异物感，常搔痒不适；发于鼻腔则表现为渐进性、持续性鼻塞。2 .软性乳头状瘤（内翻性乳头状瘤）：发源于粘膜上皮，多见于鼻腔侧壁及鼻窦。患者表现为渐进性、持续性鼻塞、流涕涕中带血等。肿瘤外观呈分叶状或息肉状，质软,易出血。发于鼻窦者可致骨质破坏。咽乳头状瘤（咽瘤）好发于悬雍垂、腭弓、软腭边缘及腭扁桃体表面等处,如黄豆大或蚕豆大小，呈桑根状、息肉状，有蒂或广基，色灰白或淡红，一般无自觉症状，或有咽异物感、痒感。（五）喉乳头状瘤（喉瘤）病变多位于声带，呈桑根状或结节状增生，粗糙隆起,广基或有蒂，色灰暗不光泽、淡红

6、或暗红，表面不平，有蒂者可随呼吸气流而上下活动。好发于515岁儿童，且常呈多发性，若发生于成年人则以单发为多，且可恶变。主要症状为声嘶，可伴刺激性咳嗽及喉异物感。肿瘤大者可引直呼吸困难或喘鸣。乳头状瘤常可恶变，表现为：肿瘤全部切除后迅速复发；较快侵犯邻近组织；反复鼻蜘及咯痰带血。病理切片有助于确诊。闲会厌囊肿小者多无症状，大者可有咽部异物感。检查可见新生物位于会厌舌面，广基，色淡红或灰白或微黄，呈半球形，壁薄，表面光滑，触之有波动感。用空针穿刺抽吸出棕褐色液体。（七）耳蕈（耳乳头状瘤）瘤体小者，可无症状，大者可出现耳道堵塞，耳聋。如有染毒者，则有疼痛、流脓等。检查可见耳道新生物单发或多发，有蒂

7、或无蒂，表面粗糙如桑根状，粉红色，触之质较硬。辨证论治1 .气血瘀滞证主证：鼻蚓间作，鼻塞、嗅觉障碍，或眼球突出，视力障碍，耳胀、耳闭、耳鸣、耳聋。全身伴见口苦口干，头晕目眩，胸胁不适，暧气，脱腹胀满。检查见瘤色暗红，血丝相裹。舌红，舌尖边或有瘀点，脉弦或弦细略数。治则：疏肝清热，活血祛瘀。方药：丹桅逍遥散的加桃仁、红花、土鳖虫、香附、乌药。加减：可选加活血祛瘀养血药物，如川苜、三棱、莪术、泽兰、刘寄奴、五灵脂、穿山甲、熟地、当归、首乌、枸杞子、黄精、桑松等，或配合青皮、香附、枳壳、郁金、木香等行气解郁的药物。若兼痰浊互结者，宜加入半夏、制南星、瓜萎仁、浙贝母之类化痰散结。2 .痰热蕴结证主证

8、：咽痒，咽喉异物感，进食时明显，或妨碍饮食；或有声嘶、失音，甚则呼吸不利。全身伴见咽干，咳嗽，咯痰，胸胁满闷。检查见咽或喉部瘤体，或带蒂。舌质微红胖，苔微黄腻，脉滑或细滑略数。治则：清热宣肺，化痰散结。方药：益气清金汤加减，加减：肺阴不足者，去人参，加玉竹、玄参、麦冬养阴润肺；痰涎多者，加法夏、瓜萎仁、拿芳子等增强化痰之功。3 .痰湿停聚证主证：主要见于会厌囊肿。咽部异物感，全身可伴有头重，倦怠，纳差，腹胀。检查见瘤体色淡红或灰白，或微黄，表面光滑，触之质软。舌体胖，舌苔腻，脉滑。治则：健脾利湿，除痰散结。方药：加味二陈汤匹加党参。加减：若纳差、腹胀者，加神曲、谷芽、麦芽、厚朴；若火热偏盛者，

9、加龙胆草、桅子、车前子、木通。西医治疗根据瘤体的形态、部位及病理等，可分别选择手术摘除、电凝固或YAG激光凝固、COZ激光切割、冷冻疗法或瘤体内注射硬化剂等治疗。1 .手术治疗：对听神经瘤，行听神经瘤切除术；或伽玛刀治疗，用于中小范围的听神经瘤治疗。对乳头状瘤、会厌囊肿等，均可行手术摘除，彻底清除病变组织。2 .激光治疗：适合于乳头状瘤，具有准确、无出血、痛苦小、疗效好等优点。3 .免疫治疗，尤适用于小儿喉乳头状瘤。人白细胞干扰素100万U/次，肌注，每周3次。病情控制后减少药量1/3,用3个月后再减少1/3作为维持量，连续用药6个月。外治1鼻.、咽部乳头状瘤，用碧云散3外涂或吹于瘤体表面以散

10、结消瘤。2.外翻性乳头状瘤，可取鸦胆子油涂瘤体或患处，每天12次，可使肿瘤消退或预防术后复发。预防护理1 .避免精神刺激，注意饮食调节，勿过食辛辣炙燃之品，节制烟酒，忌食发霉变质食物。2 .咽喉部肿瘤者，不宜多语高喊。3 .治疗务必彻底，并定期复查，以防复发。二、恶性肿瘤恶性肿瘤，是呈浸润生长，发展较快的一类肿瘤。恶性肿瘤对人体组织器官的结构功能产生极大的破坏，并引起恶病体质和其他部位肿块，对生命构成严重威胁，故属“恶性”范畴。好发年龄3050岁，男多于女。耳鼻咽喉常见恶性肿瘤有鼻咽癌、咽喉菌、上颌窦癌等。祖国医学关于癌的认识很早，如素问至真要大论篇说：“胃院当心而痛，上支两胁而咽不通，饮食不

11、一，舌本强，食则呕虽未言“癌”，但所论包括了食道癌、胃癌、贲门癌等病证的症状特点。隋唐时期的诸病源候论、备急千金要方、外台秘要等古籍中对“恶核”、“石疽”、“石痈”等症状的记载，当包括了部分癌症转移症状的认识。其后，至宋、元、明、清的医籍中，则有更进一步的描述与论治。如外科正宗之“失荣”类似于鼻咽癌之有淋巴结转移者。病因病理1 .气血瘀结：悲怒忧思，以致肝气郁结，气机不畅，经脉闭阻，气血凝滞，日积月累，致生癌肿。2 .痰浊结聚：肝郁犯脾，或饮食劳倦伤脾，运化失健，痰浊内生，结聚日久成块而为癌肿。3 .火毒困结：过食辛辣炙燃，或常吃霉变腐烂食物，致脾胃失调，热毒蕴积，聚结清窍，或肝郁化火，火毒上

12、壅，发为癌肿，或加速癌肿后的溃烂与发展。西医目前对恶性肿瘤的病因尚不明确，可能与遗传因素、环境因素、饮食卫生因素、长期慢性炎症性刺激、烟酒嗜好及病毒感染或良性肿瘤恶变等有关。临床表现与诊断顽颗岩（鼻咽癌）：鼻咽癌是原发于鼻咽粘膜鳞状上皮的癌，多为低分化鳞癌，多见于黄种人，是我国最常见的恶性肿瘤之一，约占全身恶性肿瘤的30%,头颈恶性肿瘤的80%o以广东、广西、福建、湖南等省区为高发。发病年龄3060岁，男女之比约为23:1。发病原因尚不十分明了，一般认为与遗传易感性、EB病毒感染及环境因素等有关。属中医“失荣”、“上石疽”、“爆疡”等范畴1 .临床表现：早期常无症状或症状不典型，出现症状后多已

13、属中晚期。表现为一侧耳鸣、耳胀闷感、听力减退，回吸性涕中带血，胸锁乳突肌中段后缘颈深淋巴结无痛肿大,逐渐增大，多个聚积，以致推之不动，并逐渐出现鼻塞、咽喉不适、语音改变、咽痛、吞咽障碍、张口困难；若侵犯颅底，可致上睑下垂、眼肌麻痹、头痛等颅神经症状；晚期可广泛转移至骨、肺、肝，并出现恶病质。2 鼻咽部检查可发现局限性肿块。3 .影像学检查：CT扫描或MR1可显示肿块大小及发展方向和侵犯范围。4 .活组织检查：鼻咽部或颈淋巴结组织活检，必要时反复多次活检。5 .其他检查：血清EB病毒相关抗体VCA-IgA、EA-IgA阳性且滴度较高，可作为EB病毒感染或癌前期病变的参考指标。附：鼻咽癌分期及分型

14、分期（参照TNM法）I期：TINoM0。期：T2N0M0,T0-2N1M0oIn期：T2N0M0,T3N1MO,T03N2M00IV期：T3N0M0,T3N1MO,T03N2M00V期：T4N0M0,T4N1MO,T4N2M0,T04N3MO,M1o分型上行型：亦称脑神经型，有第IIVVVI对脑神经的侵犯的/或颅底骨质破坏，但多没有颈淋巴结转移。下行型：亦称颈淋巴结广泛转移型，有单侧或双侧颈淋巴结广泛转移，俚无上行述颅神经侵犯和颅底破坏。上下行型：亦称混合型，兼有上行型和下行型的表现。咽喉菌：以鳞状细胞癌为多，占全身恶性肿瘤的15%,占耳鼻咽喉恶性肿瘤的1122%,多见于5060岁，男多于女，

15、二者之比约为10:1。近年来发病率有上升趋势,城市高于农村，尤以污染严重的工业区为甚。1 .部位：癌肿原发于声门上区者称声门上癌，尤其以会厌喉面根部为多见；癌肿原发于声门区者称声门癌；癌肿原发于声门下区者称声门下癌。2 .症状：早期主要有声嘶、咽喉异物感，咳嗽，痰中带血等症。后期可出现呼吸困难、吞咽困难、口气臭秽，以及颈淋巴结转移、恶病质。3 .体征：用间接喉镜、直接喉镜或纤维咽喉镜检查,可见喉部新生物，呈结节状或菜花状，或表面有溃疡，常致声门变窄、声带运动障碍、喉体摩擦音消失。晚期声门上癌与声门下癌可发生颈部、气管前淋巴结转移。4.活组织检查：是喉癌确诊的主要依据。5.喉部断层照片、CT及MR1可显示肿瘤大小及其与周围组织的关系。必要时胸部X线检查以排除肺部转移，颈部B超以显示颈淋巴结情况。上颌窦癌鼻腔与鼻窦癌鼻部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的2%左右，而上颌窦癌占鼻部恶性肿瘤的6080%,发病年龄为4060岁，男女之比约为1.53:1。鼻腔与鼻窦恶性肿可直接侵犯眼、腭、颅底等邻近器官，很少发生淋巴结转移。中医认为其病因病机多属热毒痰浊互结所致。1 .早期可发现鼻腔及鼻窦肿块，常伴有持续性鼻塞、脓血涕，面颊部疼痛、麻木。肿瘤侵犯眼眶及翼腭窝可引起流泪与复视、张口困难等；晚期则有恶病质表