AAOS前十字韧带损伤治疗循证临床实践指南(2022).docx

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1、AAOS前十字韧带损伤治疗循证临床实践指南（2023）前十字韧带（AC1）损伤是一种常见且较为严重的膝关节损伤。近年来，随着现代体育运动的普及，AC1损伤发病率呈逐年上升的趋势。AC1损伤后常会引起膝关节不稳定，阻碍重返运动，加速创伤性关节炎的进展。对于AC1损伤目前主要采取关节镜下AC1重建方式进行治疗。为帮助临床医生作出最佳的AC1损伤治疗决策美国骨科医师协会（AAOS）临床实践指南（CPG）工作组针对AC1损伤研究的最新变化与热点，对2014版指南进行删减、更改与增补，发布了AC1损伤治疗循证临床实践指南（2023版）11、2023版指南要点该指南依据是否有相关证据和证据级别，提出8条推

2、荐的诊治方式与7条可选择的治疗措施。推荐的诊治方式1、病史和体格检查在诊断AC1损伤时，应获取患者的相关病史，并对下肢的重点骨骼肌肉进行查体。证据强度：强烈推荐等级：强烈2、手术时机对有手术指征的单纯AC1损伤患者应进行早期AC1重建。AC1损伤3个月内继发性软骨和半月板损伤的风险开始增加，而3个月后则明显增加。证据强度：强烈推荐等级：强烈3、单束或双束AC1重建对采取关节内AC1重建的患者,单束或双束AC1重建均可以考虑，因为两者的临床效果相似。证据强度：强烈推荐等级：强烈4、自体或异体移植物在进行AC1重建时，外科医生应考虑自体移植物而不是异体移植物，以改善患者的预后，并降低Ae1移植的失

3、败率，尤其是对年轻和（或）高运动量的患者。推荐等级：强烈5、自体移植物来源当对成年患者进行AC1重建时，外科医生可能倾向于选择骨-骸腱-骨（BPTB）移植物以减少移植失败或感染的风险，或胴绳肌腱（HT）移植物以降低膝前痛或跪痛的风险。证据强度：强烈推荐等级：中等（降级）6、AC1训I练方案对参加高风险运动的运动员,可采用为预防受伤而设计的AC1训练方案以降低初次AC1损伤的风险。证据强度：中等推荐等级：中等7、前外侧韧带（A11）或前外侧关节外肌腱固定术（1ET）对于特定的患者，在进行自体胴绳肌腱重建时，虽然长期临床效果仍不明确，但可以考虑进行A11重建或1ET,以降低移植失败和改善短期功能。

4、证据强度：强烈推荐等级：中等（降级）注：特定患者指AC1重建术后持续性旋转不稳风险较高和（或）继发性AC1再断裂患者。8、修补或重建对有手术指征的AC1损伤患者，应采取AC1重建而不是AC1修补，因为AC1重建后翻修手术的风险更低。证据强度：强烈推荐等级：强烈可选择的治疗措施1、膝关节腔抽液虽然无可靠的证据，但本专家组认为医生可考虑在膝关节损伤后进行疼痛、张力性积液的抽吸。证据强度：无证据选择等级：共识2、AC1手术重建为降低未来半月板病变或手术的风险，可以考虑进行AC1重建，特别是对更为年轻和（或）活跃的患者。为了防止关节慢性疼痛和改善关节功能,可以考虑重建AC1o证据强度：低度选择等级：有

5、限3、半月板修补对于AC1损伤合并半月板撕裂的患者,应考虑保留半月板以维持其解剖结构和功能。证据强度：低度选择等级：有限4、AC1合并内侧副韧带（MC1）撕裂对AC1合并MC1撕裂的患者，尽管对于某些患者可以考虑采用手术治疗MC1损伤，但非手术治疗能获得良好的临床疗效。选择等级：有限5、预防性支具治疗采用预防性支具治疗不是防止AC1损伤的首选措施。证据强度：低度选择等级：有限6、重返运动功能评估,如跳跃测试可以被认为是决定AC1重建后能否恢复运动的评估指标之一。证据强度：低度选择等级：有限7、恢复活动的功能性支具治疗不推荐对接受初次单纯AC1重建的患者常规使用功能性膝关节支具,因其并无临床益处

6、。推荐等级：有限（降级）2023版指南解读1、相较于2014版指南的更新随着对AC1解剖和生物功能的研究不断深入，相比AAOSAC1损伤治疗循证临床实践指南（2014版），最新的2023版指南作出了多项重要更新。如不再推荐使用异体移植物重建、将重建的时机由损伤后5个月提早至3个月、增加对AC1重建时联合A11重建或1ET的建议，以及增加对近年来快速发展的关节镜下AC1修补的建议。1、不再推荐使用异体移植物重建相较2014版中强烈推荐除年轻患者外AC1重建可使用自体或异体移植物，2023版指南中已不再推荐异体移植物（推荐4）,而强烈推荐使用自体移植物。2、重建手术时机提前至损伤后3个月内2014

7、版和2023版指南中均指出为避免继发性半月板和关节软骨损伤应尽早行AC1重建，但两版指南推荐的手术时机却不同。相较于2014版指南推荐于AC1损伤后5个月内进行AC1重建12023版指南将重建时机提前至3个月内（推荐3、增加了对AC1重建时联合A11重建或1ET的建议2023版指南增加了对AC1重建后容易残留旋转不稳定和（或）AC1再断裂的高危人群中等强度推荐重建时联合A11重建或1ET（推荐714、增加了关于AC1修补的建议2023版指南增加了关于Ae1修补的建议（推荐8力由于AC1重建有着更低翻修率,所以指南强烈推荐进行AC1重建而不是AC1修补。与2014版指南的相似之处1、病史和体格检

8、查对诊断AC1损伤的重要性两个指南均强调现病史和体格检查对诊断AC1损伤的重要性。尽管目前有更先进的MRI和关节镜检查，但详尽的病史和体格检查对诊断AC1损伤仍十分重要。2、应在损伤后早期进行AC1重建对手术时机的选择，两个指南均强烈推荐进行AC1早期重建（损伤后3个月内AC1作为膝关节最重要的前向和旋转稳定结构，其损伤如不能及时修复，则会引起半月板和关节软骨负荷增加并继发损伤。3、采用自体BPTB或HT移植物在移植物选择方面,两个指南均推荐使用自体BPTB或HT移植物。由于异体移植物供体年龄普遍偏高，且消毒处理导致其机械强度进一步下降，临床上始终无法解决术后过高的再断裂发生率与翻修率,所以在

9、AC1重建中的使用率不断降低。人工韧带虽然初始强度较高但腱-骨愈合能力较差,且长期效果仍有争议。因此，目前采用自体移植物重建AC1仍是标准的治疗方法。4、选择单束和双束AC1重建两个指南均认为选择单束或双束AC1重建的疗效相似，均可选用。文献报道后外侧束相较前内侧束对旋转稳定性的控制具有更为重要的作用，尤其在膝关节屈曲30。时。3、2023版指南的局限性1、缺少人工韧带的推荐AAOS新版指南中关于移植物的推荐仅涉及自体与异体移植物，对国内临床常用的人工韧带并无明确建议。2、缺少股骨骨道制作技术的推荐AAOS新版指南对AC1重建手术技术并无明确推荐。3、缺少康复锻炼的推荐AAOS新版指南还缺乏AC1损伤后康复锻炼的相关推荐。本文参考：1冯建豪，陈世益，敖英芳，徐卫东.美国骨科医师协会前十字韧带损伤治疗循证临床实践指南(2023版)解读J.中华骨科杂志f2023,43(03):205-2122AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.ManagementofAnteriorCruciate1igamentInjuriesEvidence-BasedC1inica1PracticeGuide1ineEBO1.(2023-08-22)2023-09-26.https:/www.aaos.org/ac1cpg