2023颈动脉狭窄的卒中风险管理：ESC卒中委员会和主动脉、外周血管疾病工作组临床共识声明.docx

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1、2023颈动脉狭窄的卒中风险管理：ESC卒中委员会和主动脉、外周血管疾病工作组临床共识声明颈动脉粥样硬化性疾病是卒中的重要原因，通常是致残或致命的。通过最佳药物治疗和颈动脉血运重建，可以在很大程度上预防这种卒中。近日，ESC相关工作者发布了颈动脉粥样硬化性疾病的卒中风险管理临床共识声明，在纳入大量高质量研究证据的基础上，对颈动脉狭窄患者的管理进行了阐述，包括颈动脉狭窄的症状、狭窄程度的评估、干预的时机和干预方法。该共识指出，应根据症状、斑块形态和狭窄程度决定是否对颈动脉狭窄的血管重建。颈动脉狭窄的症状颈动脉粥样硬化性疾病引起的大多数症状都源于斑块炎症和斑块破裂，随后局部形成血栓或斑块碎片栓塞，

2、导致视网膜或大脑动脉闭塞，最常见的是前循环（动脉粥样硬化血栓栓塞症），颈动脉相关的脑缺血也可能由血流减少引起。持续时间24小时（但更常见的是60分钟）的脑缺血引起的局灶性神经功能缺损被称为TIA,而缺血性中风的临床定义通常涉及持续时间24小时的症状。局灶性神经症状包括单独或合并存在的运动（例如，手、臂、臂和脸的孤立性麻痹，或更罕见的腿的麻痹）或感觉缺失、失语症（在左半球）、半侧忽视（主要在右半球）和偏盲（在视神经束受累的情况下，或更罕见的情况下，如果大脑后动脉起源于颈动脉另一种公认的卒中机制包括血栓从闭塞的颈动脉传播，表现为数小时至数天的症状进展（口吃性卒中7加重性卒中），以及导致脑灌注减少的

3、血液动力学损害，这可能与阳性运动现象有关，即所谓的“肢体抖动性短暂性脑缺血发作。涉及颈内动脉或眼动脉的颈动脉狭窄可导致多种眼部表现。一过性单眼视力丧失（一过性黑蒙）和视网膜卒中是常见的表现形式，但其他几种慢性眼部体征和症状（眼部缺血综合征）也提示应该进行颈动脉双功能扫描或替代性颈动脉成像检查。颈动脉狭窄程度的评估准确评估狭窄严重程度很重要，因为狭窄严重程度仍然是决定患者护理的基本参数。在无症状患者中，当狭窄程度超过60%-70%时，考虑进行干预。对于有症状的患者，干预的阈值为狭窄程度50%,复发性卒中的风险随着狭窄程度的增加而急剧上升。颈动脉狭窄的治疗1 .长期的药物治疗颈动脉狭窄患者进行三联

4、用药可降低卒中和心梗死亡风险，包括抗血栓、降压和降脂药物。在过去的几年里，药物治疗有了很大的发展，但鲜有大型随机试验纳入大量的颈动脉粥样硬化性疾病患者，因此在这一人群中进行药物治疗的证据大多数是间接的。然而，正如最近的ESC和ESVS指南中所总结的，患有明显无症状动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的患者和从颈动脉干预中康复的患者应接受标准的药物治疗，以预防二次心血管疾病。2 .颈动脉内膜切除术（CEA）首例CEA于1953年实施，是目前评估最彻底的外科手术之一。虽然颈动脉手术使患者面临直接风险，但CEA可使患者的长期卒中风险减半，抵消了CEA的外科手术风险。因此，在手术干预之前必须考虑两个重要因素：首先

5、，预期寿命是否足够长（通常至少2年）以从干预中受益;其次是手术风险，理想情况下由独立神经学家在手术后30天进行评估。多年来，随着颈动脉血运重建风险的下降，传统的主要并发症发生率可接受的阈值（有症状的患者6%,无症状的患者3%）目前可能不再适用。应根据当代试验和注册研究中的并发症发生率，制定新的阈值，并考虑到接受治疗人群的特点。一项纳入5893例患者的荟萃分析表明，对于那些在最后一次缺血性事件发生后2周内随机分组的患者，颈动脉血运重建的益处最大，并且随着时间的延迟，这种获益迅速下降。最近一项针对10项研究共2634例患者的系统性回顾分析显示，在神经事件发生后的2-3天、7天和14天内，脑血管事件

6、复发的风险分别为6.4%、19.5%和26.1%o因此，指南建议对狭窄程度50%、有症状的适合进行干预的患者进行及时干预。3 .颈动脉支架术（CAS）CAS是颈动脉粥样硬化性疾病的一种微创治疗方法，已在几项大型随机试验中进行了评估，与有症状和无症状患者的CEA相比，在有症状的患者中比较CEA与CAS的四项主要试验汇总的一项个体患者水平的荟萃分析显示，使用第T弋CAS的患者围术期卒中或死亡的绝对风险增加(3.2%,95%CI1.7%-4.7%),在年龄70岁的患者中，CEA比CAS更安全。在无症状患者中比较CAS和CEA的试验显示，CAS手术相关卒中和死亡的发生率略高；然而，在主要的手术并发症方

7、面没有显著差异。CAS手术相关卒中(大多数是轻微的)在数量上是增加的，但CEA术中心肌梗死风险增加。在ACST-2研究中,在死亡、心肌梗死或任何卒中中，CAS(主要使用第一代支架)CEA之间没有差异(CEAvs.CAS=3.2%vs.3.9%,p=0.22),但与支架术相关的非致残性卒中风险增加了1%(CEAvs.CAS=1.6%vs.2.7%,p=0.03),在30天的死亡或致残性卒中中,开放手术和血管内治疗之间没有差异(CEAvs.CAS=I%vs.0.9%,p=0.77ACST-2的五年数据如下图所示。总体而言，CEA和第T弋CAS用于降低有症状和无症状颈动脉狭窄的卒中风险的长期结果相似。参考资料PiotrMusia1ekzeta1.Strokeriskmanagementincarotidatherosc1eroticdisease:AC1inica1ConsensusStatementoftheESCCounci1onStrokeandtheESCWorkingGrouponAortaandPeriphera1Vascu1arDiseases.Cardiovascu1arResearch,2023;cvad135zhttps:/doi.Org/10.1093cvrcvad135