2023脊柱转移性肿瘤手术治疗专家共识.docx

《2023脊柱转移性肿瘤手术治疗专家共识.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023脊柱转移性肿瘤手术治疗专家共识.docx（16页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、2023脊柱转移性W瘤手术治疗专家共识随着肿瘤综合治疗技术的发展，各类恶性肿瘤患者的生存期延长，出现脊柱转移的可能性也增高，故脊柱转移性肿瘤患者的数量逐年增长口一刃。部分脊柱转移性肿瘤患者可带瘤生存较长时间,中位生存期为1220个月4、5o但脊柱转移性肿瘤导致病理性骨折和脊髓压迫等骨相关事件(Ske1eta1re1atedevents,SREs)会引起疼痛与神经功能障碍，严重影响患者的生活质量，甚至缩短患者寿命。因此对脊柱转移性肿瘤患者进行合理精准的手术治疗非常重要。脊柱转移性肿瘤的手术治疗以姑息性干预为前提，旨在减轻疼痛、改善或维持神经功能、恢复脊柱的稳定、实现肿瘤的局部控制6、7o目前脊柱

2、转移性肿瘤的手术治疗缺乏多中心研究。为了规范和推广脊柱转移性肿瘤的手术治疗，使更多临床医师了解各治疗手段的理念，中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会脊柱肿瘤研究学组委托董健教授组织，特邀请全国专家共同制定本共识。本共识采用共识会议法制定，以文献资料和临床经验为基础，逐条讨论共识内容后再进行意见征询，总结形成共识，供从事脊柱转移性肿瘤诊疗的医务工作者在临床工作中参考和应用。01术前评估1.1 患者整体健康状况患者的整体健康状况是术前评估的首要内容。脊柱转移性肿瘤属于肿瘤晚期，大部分患者在术前都有化疗、放疗、靶向治疗或糖皮质激素药物治疗史。这些治疗以及恶性肿瘤本身都可能会使患者处在营养不良的状态，影响

3、患者的手术耐受力和效果。研究发现，高龄、肥胖、糖尿病、骨密度低、营养不良、应用糖皮质激素和骨髓抑制会影响手术效果8。恶性肿瘤患者进行放化疗后还可能出现白细胞和血小板减少以及凝血功能障碍。血管内皮生长因子(vascu1arendothe1ia1growthfactor,VEGF表皮生长因子受体(epithe1ia1growthfactorreceptor,EGFR)等为靶点的分子靶向药物也可能影响组织血供，延长手术切口的愈合时间9。-般健康的评估如KarnOfSky评分纳入脊柱转移性肿瘤的相关综合评价中，作为治疗决策的重要组成部分。1.2 频疼痛是脊柱转移性W瘤患者最常见的症状,常早于其他神经症

4、状10。脊柱转移性肿瘤引起的疼痛分为三种：局限性疼痛、机械性疼痛和神经根性疼痛。局限性疼痛是由于肿瘤组织在脊柱骨组织中的生长导致骨膜受到牵拉、骨内压升高或者炎症反应所引起11,这种疼痛多为钝痛、定位局限，活动后不加重，并且使用消炎镇痛药有效。放疗可缩小肿瘤体积，因此对减轻此类疼痛较为有效。机械性疼痛往往非常剧烈且与活动有关，如患者从卧位到坐位或者站立位时疼痛加剧，弯腰时疼痛加重。出现机械性疼痛提示受损的椎体无法承受生理上的机械负荷,表明患者需要行椎体强化或者手术内固定治疗。神经根性疼痛是由于肿瘤组织卡压神经导致的，疼痛呈放射性、锐痛、持续性，改变体位有时可以缓解，不具有特异性。有效减少肿瘤组织

5、的体积、减轻神经压迫后，疼痛多可缓解。1.3 原发肿瘤的组织学类型原发肿瘤的组织学类型对化疗的敏感性是制定治疗策略的重要依据12。因为化疗需要较长时间才能起效，有症状的患者可能无法耐受较长的治疗周期，化疗一般用于无症状或者症状轻微的患者。肿瘤组织对于放疗的敏感性也是制定手术方案的重要参考130对于实体肿瘤,一般认为乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌和神经内分泌肿瘤对放疗敏感，而肾癌、甲状腺癌、肝细胞癌、非小细胞肺癌、结肠癌和肉瘤对放疗不敏感刀。采用脊柱立体定向放疗(spina1stereotacticradiosurgery,SSRS)可以无视传统意义上的放疗敏感性，制定合理的手术方案将肿瘤组织和正常脊

6、髓分开(分离手术，separationsurgery)是进行SSRS治疗的重要前提14o1.4 病灶穿刺活检不同的肿瘤病理类型对于化疗、放疗、术前血管栓塞治疗的敏感程度影响整体治疗方案的制定。因此，对于既往无肿瘤病史、肿瘤原发灶不明、虽有原发肿瘤病史但原发肿瘤长期不活跃并出现新发脊柱转移的患者建议术前行CT引导下的穿刺活检术15、16。对于既往有恶性肿瘤病史，就诊时已经出现全身多发转移的患者，此时再出现新发脊柱病变，在时间允许的条件下，也应行病灶活检。原发肿瘤的诊断有非常明确的影像学证据，同时该患者脊柱转移性肿瘤手术指征也十分明确，肿瘤病理学证据不影响手术策略的情况下，可以不行术前活检。而对于

7、神经症状进行性加重的患者，则应直接手术减压口刀。为获得良好穿刺标本应注意以下几点：(1)结合PET-CT的结果，穿刺代谢活跃的病灶；(2)穿刺的过程中，通过调整透视球管的位置更好地显示穿刺路径；(3)使用专业的穿刺针；(4)必要时需要血管造影，避开重要血管或供瘤血管。1.5 术前靶向治疗靶向治疗在两个方面影响着外科手术的决策：(1)患者的预后。有研究表明，即使同样病理类型的肿瘤，是否伴有基因突变也显著影响脊柱转移性肿瘤患者预后18。对EGFR突变阳性的非小细胞肺癌患者研究中发现,特罗凯+培美曲塞+顺粕反应良好的EGFR突变阳性非小细胞肺癌患者平均生存期较EGFR突变阴性患者延长2年,对于mb和

8、IV期肺癌治疗的中位生存期为18.4个月19o地舒单抗可以减轻肿瘤骨破坏，延缓骨转移瘤进展，明显减少SREs发生率20,与嘤来瞬酸相比，地舒单抗减低初次SREs的风险比为0.790.8420o(2)分子靶向药物影响组织血供，推迟手术切口愈合。使用靶向药物治疗的患者如需手术治疗，术前应停药。停药时间多依据临床经验，需结合药物半衰期以及靶向药物的性质。如静脉使用的VEGF为靶点的分子靶向药物，给药间隔比较长，则停药的时间也比较长，一般为4周左右。如每日口服的EGFR类靶向药物，由于半衰期短，停药2周可考虑手术。由于目前治疗方案的复杂性，脊柱转移性肿瘤治疗应该是以外科医生为主导、多学科专家共同参与的

9、多学科综合治疗协作(mu1tidiscip1inaryteam,MDT)模式,针对每个患者进行个性化治疗方案。1.6 术前动脉栓塞术前动脉栓塞术的目的是减少术中出血。同时可栓塞肿瘤组织血管，使肿瘤坏死溶解21。文献报道从20052017年术前栓塞手术量每年增长0.16%22o研究发现，富血供肿瘤如肾癌、甲状腺癌等，在术前栓塞后，术中的出血量以及输血量均可以显著减少，而乏血供肿瘤并不能从术前血管栓塞中获益23、24o既往认为乏血供肿瘤，如乳腺癌、前列腺癌等，若术前影像检查（DSA.CT-DSA等）提示转移灶富血供，也可行动脉栓塞治疗21但DSA选择性血管造影若显示呈发卡状脊髓前动脉，且与拟栓塞的

10、椎体血管共干，此类血管在脊柱肿瘤血管栓塞术中禁忌栓塞。操作者应该充分掌握栓塞技术，并具有丰富的操作经验25。手术当天进行栓塞比术前1d栓塞可以更有效地减少术中失血，应尽量在栓塞术后24h内施行手术，最迟不晚于48h26o02评分系统2.1 Tomita评分系统2001年提出的Tomita评分是根据原发瘤的恶性程度、内脏转移及骨转移灶三项因素进行评估，每项分别为4、2、O分，分值越高，表示预后越差。该评分系统不仅能判定哪类患者可以手术，而且可以依据评分体系直接决定手术方式。对于23分的患者行广泛切除（指在肿瘤假膜之外进行游离，切除的肿瘤附有一层连续的健康组织）或边缘切除（是指沿着肿瘤的假膜或反应

11、组织进行游离整块切除），以获得长期局部控制；45分的患者行边缘或者病灶内切除（操作在瘤体内进行），以获得中期局部控制；67分的患者行姑息性手术；810分的患者仅非手术支持治疗27。2.2 TokUhaShi修订评分系统1990年，Tokuhashi等28对脊柱转移性肿瘤患者进行了综合评分，并根据评分结果指导治疗方案。2005年，Tokuhashi等29在原有评分系统的基础上制定了新的修订评分系统。目前TokUhaShi修订评分系统包括总体健康状况、脊柱外骨转移数目、椎体转移数目、主要脏器转移、原发肿瘤类型、脊髓损害程度6个方面。全身情况（Karnofsky评分）分为差、一般或良好。脊柱外转移分

12、为3个、12个或。个。椎体转移分为3个、2个或1个。脊髓损害情况分为完全型、部分型和无损害型。内脏转移灶根据是否可以手术切除进行评分，同时还需考虑原发肿瘤的组织学类型。每项指标匹配分数，最高得分为15分。总分08分、911分和12-15分预示着患者的预期生存时间分别为6个月、612个月和12个月。各学者对不同分值处理意见有较大分歧，国内学者多采取更积极的策略30。对于单发的、原发肿瘤恶性程度相对较低的脊柱转移性肿瘤,TokUhaShi修正评分1215分者，采取积极的手术治疗可取得较好的疗效。TOmita评分和TOkUhaShi改良评分是目前临床上运用最广泛的评分系统，但也存在一定的缺陷。两套评

13、分系统都未考虑脊柱力学的稳定性。评分系统中缺乏原发肿瘤对放化疗的敏感性31、32o对于不同肿瘤的基因型对预后也起到重要作用，例如，ERHR(-)和三阴乳腺癌其恶性程度高于其他类型的乳腺癌,Wang等33的研究发现：ERHR(-)和三阴乳腺癌患者应从Tokuhashi改良评分模型的5分下降到3分，从TOmita评分的慢性生长(1分)改为中速生长(2分工同时此两项评分都是10年前的评分，而近年来原发肿瘤靶向治疗已大大改善了脊柱转移性肿瘤患者的预后，文献报道两项评分的准确性有待进一步提高3436.1ee等34回顾性研究发现Tokuhashi改良评分预测低估了患者实际的生存时间。Morgen等35回顾

14、性研究了2321例脊柱转移性肿瘤患者，发现在20052010年这段时间内，肾癌和肺癌患者1年的生存率有明显的提高，其原因归结于靶向治疗。一项Meta分析指出，修订版Tokuhashi评分模型的准确性为63%,且准确性呈现逐年下降趋势36。2.3 脊柱稳定性(spina1instabi1ityneop1asticscore,SINS)评分系统脊柱肿瘤研究协会(SpineOnco1ogyStudyGroupzSOSG)将肿瘤相关脊柱不稳定义为肿瘤造成脊柱结构不完整，产生相应的活动性疼痛、症状性或进行性畸形，及/或生理负荷下的神经损害37。SOSG制定了一个评分系统，称为SINS评分系统38。目前,

15、该系统单独将脊柱稳定性作为手术指征的评分。SINS包含6个参数：病灶位置、疼痛、影像学脊柱序列、病灶性质、椎体塌陷以及是否涉及后柱结构。高SINS评分提示需要利用手术恢复脊柱的稳定,而低SINS评分（06）提示脊柱稳定,中度SINS评分（712）的脊柱肿瘤需要进一步讨论。是否需要实施手术最主要取决于医师自身的经验判断39、40oS1NS评分可以作为独立的手术指征。S1NS的可靠性研究显示,对于可能存在脊柱不稳定或已存在脊柱不稳的患者，SINS的敏感性、特异性可分别达到95.7%.79.5%,说明该评分体系在对脊柱肿瘤患者进行术前评估的过程中较为准确。一项系统评价认为SINS评分具有良好的观察者

16、内和观察者间的可靠性，尤其是在脊柱外科和骨肿瘤医师中41。该系统提高了对脊柱不稳的认识，可在脊柱转移性肿瘤患者出现神经功能障碍前提前识别脊柱不稳定，而且使脊柱外科、骨肿瘤科、肿瘤科、影像科等不同科室医师诊治脊柱转移性肿瘤有了共同的评估标准，增强各科室的交流和转诊42。S1NS系统的局限性包括无法判断患者预后、已经手术的节段或者放化疗后的节段无法评估、过度依赖医生的经验43。2.4 硬膜外脊髓受压（epidura1spina1cordcompression,ESCC）评分系统SOSG对于硬膜外脊髓压迫程度进行了分级44,依据压迫最严重部位的横断面MRIT2加权像上共分为6级：O级，肿瘤局限于骨中；