2023腹腔镜胃癌手术相关重要临床研究解析.docx

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1、2023腹腔镜胃癌手术相关重要临床研究解析摘要胃癌是世界范围内常见的恶性肿瘤，具有发病率高、病死率高的特点，其治疗方式目前仍是以手术为主的综合治疗。近年来，腹腔镜胃癌手术虽得到较大发展，但仍存在争议。随着一系列大型临床研究的开展，腹腔镜手术治疗早期胃癌的安全性、有效性已被证实，且得到了世界各国胃癌诊治指南和共识的推荐。然而腹腔镜手术治疗进展期胃癌的有效性和安全性还有待进一步研究结果证实。随着腹腔镜技术的发展和更多临床研究结果的公布，腹腔镜在胃癌治疗中的应用价值已获得较为广泛的认可。尤其是中、日、韩三国的大型系列临床研究，为腹腔镜胃癌手术的推广与技术进步提供了大量、全面的高级别循证医学证据。胃癌

2、是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，发病率及病死率均居前列。我国是胃癌高发国家，其严重危害国人健康1-20目前，胃癌治疗的核心仍然是以手术为主的综合治疗。自从Kitano等3首次报告腹腔镜辅助胃切除术用于胃癌治疗以来，这项技术已在全球范围内推广。随着科技的发展和外科理念与技术的进步，以腹腔镜为代表的胃癌微创外科在过去近30年间得到了空前的发展，尤其在中、日、韩等胃癌高发的亚洲国家和地区最为突出40尽管腹腔镜胃癌手术得到了迅猛发展，但在推进腹腔镜胃癌手术标准化及临床实践中仍然存在大量的问题需要更为夯实的临床研究提供循证医学证据予以证实和支持。在东亚胃癌高发国家，正在开展和已经完成的几项大型随机对照

3、试验（RCT）,旨在分析腹腔镜胃切除术在不同类型胃癌治疗中的优势、安全性及疗效，为胃癌治疗指南和共识的制定提供了循证医学证据。本文将围绕腹腔镜胃癌手术相关的临床研究进行阐述，以期从中获得启示，并为推动胃癌微创外科的发展提供参考。1 早期胃癌腹腔镜手术相关临床研究腹腔镜在胃癌治疗中的应用初期主要针对其治疗早期胃癌的疗效及价值进行研究。对于内镜下无法根治性切除的早期胃癌病人，腹腔镜胃癌根治术目前已成为被各国胃癌诊治指南和共识所推荐的标准治疗方案5-6o早期的探索包括由日本临床肿瘤研究组（JCOG阵头的JCoGO703研究，该研究评估了胃下部早期胃癌（T1N0T1N1/T2N0期）病人的腹腔镜胃癌淋

4、巴结清扫术安全性7o研究结果显示，接受腹腔镜手术的病人术后吻合口漏及胰屡发生率为1.7%,较为严重的3或4级手术并发症发生率为5.1%,初步证实了腹腔镜手术治疗胃下部早期癌的安全性。随后，中、日、韩三国分别开展了基于本国多中心的大型临床ReT研究。韩国腹腔镜胃肠外科研究组（K1ASS）发起的K1ASS-OI研究是一项HI期RCT研究，旨在比较开放式远端胃切除术（ODG）和腹腔镜远端胃切除术（1DG）治疗临床早期胃癌的远期生存效果8-9oK1ASS-OI研究共有来自13家医疗机构的1416例病人及15名外科医生参与，每名外科医生每年需进行80例以上的胃癌手术。该研究主要终点是5年总生存率（OS）

5、O在K1ASS-OI研究的短期结果报告中8,1DG组中手术并发症发生率与ODG组相比较低，分别为13.0%及19.9%,尤其是切口相关并发症差别最为显著。在1DG组中,手术时间与ODG组相比延长约40min,但总失血量减少75m1,住院时间缩短约1do该研究的短期结果进一步证实了腹腔镜手术在术中出血、术后恢复等方面的优势。K1ASS-OI研究的最终结果于2019年发表9,结果显示1DG组的5年OS为94.2%QDG组为93.3%;1DG组和ODG组的5年肿瘤特异性生存率（CSS）相似,分别为97.1%和97.2%o该研究结果证实，接受1DG和ODG的病人在总体和肿瘤特异性生存方面相似，表明1D

6、G对于早期胃癌治疗是一种安全的选择。与K1ASS-OI研究类似，日本JCOG0912研究是日本临床肿瘤研究组进行的一项开放标签、多中心、非劣效性、三期RCT研究100该研究的目的是比较腹腔镜辅助远端胃切除术（1ADG）与传统的开放式远端胃切除术（ODG）在长期生存结果方面的差异。从2010年3月至2013年11月，共有来自33家医疗机构的921例病人参与了这项研究。研究的主要终点为5年无复发生存率（RFS）,并于2023年发表了研究结果。研究结果显示5年RFS在ODG组为94.0%在1ADG组为95.1%,在RFS方面1ADG与ODG相当。在两组中，最常见的3或4级不良事件是肠梗阻，在ODG组

7、的455例病人中有11例（2%）,在1ADG组的457例病人中有5例M%发生肠梗阻。该研究结果提示了1ADG与ODG在临床早期胃癌RFS方面的非劣效性，表明在有经验的外科医生进行手术时,1ADG应被推荐为标准治疗方案。上述两个研究都是非劣效试验，并且结果一致，均证实了腹腔镜远端胃切除术在治疗早期胃癌中的疗效。然而，尽管上述研究为早期胃下部癌的腹腔镜手术提供了坚实的循证医学证据，但发生在胃上部癌的腹腔镜手术的安全性及肿瘤学疗效仍然缺乏相关的大型前瞻性临床研究。对于发生于胃上1/3的胃癌，目前标准的手术术式仍然以全胃切除为主。在腹腔镜胃癌手术应用的早期，一些回顾性研究结果证实腹腔镜全胃切除术（1T

8、G）对于早期胃癌切除具有良好的可行性与安全性m彼时1TG的难点在于食管空肠吻合操作技术要求较高，研究者们争论的焦点在于使用环形吻合器或线性吻合器在吻合口相关并发症的风险。尽管存在不同的声音，但日本JCOG1401研究、韩国K1ASS-03研究及欧洲STOMACH研究先后提供证据表明1TG的短期并发症要明显少于开放式全胃切除（OTG）12-141针对1TG在胃癌治疗中安全性的问题，中国腹腔镜胃肠外科研究组（C1ASS）开展了一项前瞻性、多中心、开放标签、非劣效性、随机临床试验C1ASS-02研究15,目的是比较早期胃癌病人采用1TG与OTG进行治疗的安全性，研究主要关注胃癌病人接受1TG和OTG

9、术后30d内的并发症发生率和病死率。研究对214例早期胃癌病人的并发症发生率和病死率进行了分析，研究结果显示，1TG组术中并发症发生率为2.9%,OTG组为3.7%;1TG组的术后并发症发生率为18.1%,OTG组为17.4%,并发症发生率方面两组之间差异均无统计学意义，且两组间的并发症严重程度分布也相似。同时，1TG组和OTG组的死亡率差异无统计学意义。该研究结果提示对于经验丰富的外科医生，1TG伴淋巴结清扫对于早期胃癌病人具有良好的安全性。由于腹腔镜下全胃切除术消化道重建操作复杂、技术难度高，常在处理过程中需要面临采用完全腹腔镜操作或腹腔镜辅助吻合的抉择。我国学者针对腹腔镜辅助全胃切除术（

10、1ATG）与完全腹腔镜下全胃切除术（T1TG）在胃或食管胃结合部癌治疗中的安全性和术后生活质量进行比较,于2023年开展了C1ASS-08研究。这是全球首个比较T1TG和1ATG安全性与疗效的多中心、前瞻性RCT研究,其主要终点为术后30d并发症发生率,次要终点为术后总并发症发生率和术后1年营养状态。目前该项目正在进行中，其最终结果将有望为腹腔镜下全胃切除术的术后和消化道重建提供坚实的循证医学证据。上述几项重要研究为腹腔镜胃癌手术的推广与实施提供了强有力的支持，但由于早期胃癌在西方国家发病率较低，在西方国家缺乏大规模、设计良好的1DG研究，因此，需要有关腹腔镜治疗进展期胃癌的大型RCT研究结果

11、进一步推广其在胃癌治疗中的应用。2 进展期胃癌腹腔镜手术相关临床研究在腹腔镜技术推广的早期阶段，应用腹腔镜手术治疗进展期胃癌主要面临的问题包括：（1）D2淋巴结清扫以及大网膜切除等手术步骤复杂。（2）腹腔镜手术需要面对复杂的血管结构和可能侵犯相邻器官等情况。（3）腹腔镜手术是否影响进展期胃癌病人的预后。针对局部进展期胃癌病人，以手术为主的综合治疗是延长无病生存期的关键。据荷兰一项长达15年的研究（D1D2研究）结果显示16,D2淋巴结清扫有较低的局部复发率和肿瘤特异性死亡率。部分回顾性研究和前瞻性试验的结果表明，腹腔镜手术用于进展期胃癌具有诸多优势，包括恢复快、疼痛少和术后短期并发症少等，提高

12、了病人的术后生活质量17-181截止目前，已经有3项关于腹腔镜手术治疗进展期胃癌的长期安全性及有效性的大规模RCT研究结果发表。其中，由我国学者牵头完成的C1ASS-01研究是首个针对腹腔镜手术治疗进展期胃癌的多中心RCT研究19-20,并于2019年和2023年报告了其3年和5年结果。在该研究中，来自14个治疗中心的1056例进展期胃癌病人被随机分入1DG组和ODG组。在该研究3年结果中19,1DG组和ODG组的3年DFS分别为76.5%和77.8%,3年OS分别为83.1%和85.2%,3年内累计复发率分别为18.8%和16.5%,差异均无统计学意义，初步证实腹腔镜手术对于进展期胃癌病人的

13、肿瘤学疗效与传统开放手术相当。在该研究的5年结果中21,1DG组和ODG组的5年OS分别为72.6%和76.3%,两组间差异无统计学意义。C1ASS-01研究结果证实,在高水平医疗机构由经验丰富的外科医生进行的腹腔镜下D2淋巴结清扫远端胃切除术与开放式远端胃切除术相比，在局部晚期胃癌病人中远期预后结局相似。另一项涉及腹腔镜手术治疗局部进展期胃癌的大型临床试验是韩国的K1ASS-02研究21o该研究共纳入1050例局部进展期胃癌病人,评估内容包括5年OS、RFS及复发模式、长期外科相关并发症，结果显示，在最终接受腹腔镜或开放式远端胃大部切除术的974例病人中，两组间5年OS(1DG组88.9%,

14、ODG组88.7%)和5年RFS(1DG组79.5%,ODG组81.1%)差异无统计学意义。该研究还发现最常见的复发类型是腹膜转移（42.1%其次为血行性转移（20.8%）和局部复发（13.2%）,各复发类型在两组之间差异亦无统计学意义。1DG组的远期并发症发生率（6.5%）显著低于ODG组（11.0%）。综合研究结论，K1ASS-02研究同样证实了对于局部晚期胃癌病人，1DG与ODG相比效果相当。对于局部进展期胃癌病人，推荐使用腹腔镜手术以获得较低的远期并发症发生率，从而提高病人的术后生活质量。近期日本儿SSG0901随机临床试验的5年随访数据已经公开发表22,该研究是一项多中心、开放标签、

15、非劣性、前瞻性随机临床试验，旨在比较1ADG和ODG联合D2淋巴结清扫治疗局部进展期胃癌的远期生存结果。该研究从日本37家医疗机构招募502例进展期胃癌病人，并随机分入ODG组及1ADG组。主要终点是5年RFS,次要终点是5年OS和安全性。研究结果显示QDG组和1ADG组的5年RFS分别为73.9%和75.7%,差异无统计学意义。同时，该研究还观察到两组之间5年OS差异无统计学意义，术后严重并发症发生率差异无统计学意义且复发类型无差异。该研究结果表明，对于局部进展期胃癌病人，在由合格的外科医生进行1ADG联合D2淋巴结清扫治疗时其安全性和有效性不逊于ODG,可以成为局部进展期胃癌的标准治疗方法

16、。上述3项大型前瞻性研究结果为腹腔镜手术治疗进展期胃癌提供了循证医学证据，并被各国指南及共识的引用。这些研究结果对于腹腔镜手术在胃癌治疗中的推广和实践具有重要意义。然而，也需要认识到这些研究存在的一些局限性。首先，部分纳入研究的病人在病理分期上可能处于偏早期胃癌（病理分期I期），这可能影响到研究结果的泛化性，因为偏早期胃癌的治疗策略和预后通常与进展期胃癌有所不同。其次，部分病人在随访过程中失访，这可能会影响最终的生存率统计结果，因为失访可能导致对病人的最终结局无法准确评估。尽管如此，这些研究仍然为腹腔镜治疗进展期胃癌提供了有力的证据支持，显示了腹腔镜手术在治疗进展期胃癌方面的安全性和有效性。然而，在将这些研究结果应用于临床实践时，应综合考虑病人的个体情况，并根据具体病情作出最合适的治疗决策。尽管关于腹腔镜手术治疗进展期胃癌的循证医学证据正在逐渐增加，但有关腹腔镜全胃切除用于治疗进展期胃癌的研究还相对较少，且以回顾性研究为主。为满足对高质量前瞻性RCT