2023缺血性卒中常用抗血小板药物特点及治疗方案.docx

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1、2023缺血性卒中常用抗血小板药物特点及治疗方案卒中是我国成人致死、致残的首要原因，我国卒中疾病负担严重。基于既往的研究结果，抗血小板治疗已奠定了在卒中防治中的基石地位。那么目前临床常用的抗血小板药物有哪些？其各自特点是什么？抗血小板治疗方案是怎样的？针对这些问题，记者采访了山西医科大学第二医院李东芳教授。常用抗血小板药物常用的抗血小板药物主要有四大类：(1)血栓素A2抑制剂：通过抑制还氧化酶来减少血栓素A2的生成，达到抗血小板聚集的作用。代表药物为阿司匹林和口即朵布芬。(2)二磷酸腺苜P2Y12受体拮抗剂：代表药物为氯叱格雷、替格瑞洛。(3)磷酸二酯酶抑制剂：代表药物为双I1密达莫、西洛他嘤

2、。(4)血小板糖蛋白bIa受体拮抗剂：代表药物为替罗非班。01、阿司匹林阿司匹林是经典的抗血小板药物,口月艮后达峰时间为032h,肠溶片较普通片吸收时间可延长36ho如果想快速达到抗血小板作用,常采用嚼服的方式。由于阿司匹林不可逆地抑制环氧化酶活性，因此血小板功能的恢复需要等待血小板的再生，即完全停药后7105应用阿司匹林时需特别关注其不良反应及药物间相互作用。(1)不良反应消化道不良反应最为常见。阿司匹林能够直接损伤胃黏膜，同时还可通过抑制胃黏膜前列腺素A2合成来损伤胃黏膜的保护机制，因此胃肠损伤症状较为严重。建议阿司匹林肠溶片空腹口服，因空腹口服后不受胃酸的影响，能够顺利进入到具有碱性环境

3、的肠道进行溶解，以减少对胃肠道的刺激。其他不良反应包括出血风险、引起血尿酸升高与痛风复发、诱发或加重支气管痉挛导致哮喘发作等。李东芳教授指出，对于阿司匹林的临床应用一定要重视其不良反应，在用药之前对高风险人群进行筛查。(2)注意肾功能及合并用药阿司匹林经由肾脏代谢，使用时需考虑肾功能情况。肾功能不全或者与影响肾清除的药物(氨甲喋岭等)合用，要慎重。止匕外，阿司匹林促进尿酸排泄，与其他有促进尿酸排泄作用的药物合用时需谨慎。阿司匹林与非备体类药物(如布洛芬)合用，既能增加胃肠损伤作用，又能增加出血风险，需谨慎。02、氯口比格雷氯叱格雷起效时间为28h,由肝脏代谢，半衰期为8ho同阿司匹林类似，氯口

4、比格雷不可逆地抑制血小板功能，如果要想恢复血小板功能，也需要停药710d0氯毗格雷为前体药物，本身没有活性，经细胞色素P450酶在体内转化为抑制血小板聚集的活性代谢物，才能发挥其药力作用。根据药物代谢能力可分为超强代谢型、强代谢型、中间代谢型、弱代谢型。对于超强代谢型患者，应该注意其出血风险。对于中等代谢的患者，可以考虑适当增加剂量或换用其他抗血小板药物。对于弱代谢患者，则可考虑直接换药。李东芳教授表示，在使用氯叱格雷之前，最好对患者进行基因筛查，以判断其是否适合应用。同时也要注意氯毗格雷的合并用药及不良反应。(1)合并用药由于氯毗格雷经由CYP2C19代谢,因此，应该避免与CYP2C19抑制

5、剂如质子泵抑制剂(奥美拉嘤、埃索美拉嗖)合用，否则会导致抗血小板聚集作用减弱。此外，一些抗真菌药、抗癫痫药、抗抑郁药、抗血栓药、抗组胺药以及抗生素，也不建议与氯毗格雷合用。(2)不良反应氯叱格雷可抑制消化道黏膜的修复,使消化道损伤患者胃肠出血的风险增加。此外，应用氯毗格雷同样会有颅内出血或其他脏器的出血风险，因此需要对患者进行出血风险评估。03口即朵布芬口引口朵布芬与阿司匹林作用靶点相同，但它是一种可逆性的、高选择性的血小板环氧化酶抑制剂，对胃黏膜前列环素A2的合成影响非常小，因此对于胃肠道的不良反应较小，出血风险也较小。抗血小板治疗方案李东芳教授介绍，目前缺血性卒中的抗血小板治疗，分为单药抗

6、血小板治疗和双联抗血小板治疗两种方案，一般不推荐三联抗血小板治疗。01单药抗血小板治疗(1)急性缺血性卒中患者在发病2448h内要启用抗血小板药物，阿司匹林50325mg/d或氯叱格雷75mg/d均可作为首选方案。对于阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，抗血小板治疗通常要推迟到24h以后。(2)如果不具备阿司匹林或氯毗格雷治疗条件，可选用西洛他噗代替阿司匹林。(3)对于阿司匹林不耐受(有严重消化道反应或过敏、有高出血风险)的患者，可选择叫除布芬(100mg次,2次/d)进行抗血小板治疗。(4)不建议替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。(5)替罗非班主要用于桥接治疗或血管内治疗的围手术期，一般用量为0.1-0.2ug(minkg)z持续泵入，不超过24ho替罗非班尚未在临床大量应用，其疗效还需要进一步大样本的临床研究来证实。02双联抗血小板治疗双联抗血小板治疗主要用于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中或高危短暂性脑缺血发作（TIA）患者，在发病24h之内启动,能够降低90d后卒中复发风险。一般方案为阿司匹林IOOmg/d联合氯毗格雷75mg/d,首剂负荷剂量300mg,持续21d后改为单药。