2023水辅助内镜的临床应用进展.docx

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1、2023水辅助内镜的临床应用进展水辅助内镜是用水代替气体扩张胃肠道以进行内镜检查或治疗的新技术。与传统注气内镜相比，水辅助内镜具有减轻腹痛、提高腺瘤检出率、缩短盲肠插管时间、提高整块切除率及RO切除率、降低复发率及不良事件发生率、易于学习等潜在优势。目前，水辅助内镜在胃肠镜可及之处均有应用。本文就水辅助内镜的发展历史、分类、优势、临床应用及相关并发症作一综述。传统注气内镜使用气体扩张胃肠道以充分暴露视野，但常引起腹胀、腹痛等不适，降低了患者的耐受性及复查的依从性。近年，水辅助内镜正逐渐兴起，即以水代替气体扩张胃肠道以进行内镜检查和治疗。与传统注气内镜相比，水辅助内镜可以减少胃肠道痉挛、降低患者

2、的不适、减少镇静需求、协助盲肠插管，整体有效性和安全性也优于传统注气内镜。此外，水辅助内镜不仅可以用于检查，还能用于病灶切除、下消化道出血和乙状结肠扭转的治疗。在内镜培训方面，新手更易掌握水辅助内镜。现将水辅助内镜的发展历史、分类、优势、临床应用及相关并发症综述如下。一、发展历史1984年，Fa1chuk和Griffin1发现，在肠腔充入适量气体后注入100300m1水，乙状结肠被扩张和拉直,结肠镜更易通过憩室部位。2002年，Hamamoto等2通过灌肠将50010OOm1的水注入结肠，与注气结肠镜相比，水辅助内镜组的腹痛患者比例降低，盲肠插管速度更快。2010年，Mizukami和Hibi

3、3提出水导航法，即用水完全代替气体膨胀肠腔，他们认为，向肠腔注水时，残留气体会使结肠空间位置上升，阻止水从乙状结肠流入降结肠，但在完全吸尽气体后，水因重力作用从乙状结肠流入降结肠，从而使乙状结肠变得短直，便于镜身通过乙状结肠、降结肠交界处。同时，该方法去除了水和空气之间的边界线对视野的影响，提高了能见度。这种完全去除肠腔内残留空气而后注水的方法是目前广泛使用的水辅助法。2010年，FroSSard等4首次将水辅助内镜用于治疗急性消化道出血。2012年，Binmoe11er等5率先提出用水下内镜黏膜切除术(underwaterendoscopicmucosa1resectionzUEMR)代替传

4、统内镜黏膜切除术(conventiona1endoscopicmucosa1resection,CEMR切除结直肠息肉,证明了水辅助内镜下切除胃肠道病变的可行性。2014年，Sugimoto等6应用水辅助内镜成功复位扭转的乙状结肠，在保证安全、有效的同时，最大程度地减少了患者的痛苦。2016年，Binmoe11er和Bhat7首次尝试用水下经口内镜下肌切开术(underwaterperora1endoscopicmyotomy,U-POEM)治疗贲门失弛缓症，避免了注气相关并发症，并取得良好的手术效果。同年，Yoshii等8也成功应用水下内镜黏膜下剥离术(underwaterendoscopi

5、csubmucosa1dissection,UESD)切除了直肠神经内分泌瘤。2019年，Granata等9应用水下内镜下全层切除术(endoscopicfu11-thicknessresection,U-EFTR)成功切除1例十二指肠球部的间质瘤，无不良事件发生。在水辅助内镜的发展过程中，研究者们不断尝试将注水法与常见内镜手术方式相结合,探索水辅助内镜的新领域,使其逐步应用于食管、胃、十二指肠、小肠、结直肠疾病等的内镜下诊断和微创治疗。二、水辅助内镜的分类根据注水的时机，水辅助法可分为水浸没(water-immersion,WI)和水交换(waterexchange,WE)o两种方法在进镜时

6、均需关闭注气泵，注入水以扩张肠腔，注水量以内镜下能辨认肠腔走行为宜，一般为200-2000m110-111WI需在退镜时吸出注入的水并注入气体；而WE需在进镜时持续注入和吸出水，带走肠道粪渣混悬液以保证视野的清晰，退镜时吸出残留的水并注气。在日常实践中，这两种方法可以混合使用，WE可作为肠道准备不充分的补救性清洁措施121根据治疗的方式，水辅助内镜术式可分为UEMRxUESD.U-POEM和U-EFTR等5,7,9,131UEMR是在水膨胀胃肠道的情况下，无须黏膜下注射即对病灶进行内镜下切除。而其他水辅助内镜手术基本不改变操作流程，只需用水代替气体扩张胃肠道。目前，关于UEMR的研究最多,UE

7、SD相关的研究正逐渐兴起，而其他水辅助内镜术式的报告较少，需进一步研究。三、水辅助内镜检查的潜在优势1 .减轻疼痛：为保证良好的视野，传统注气结肠镜检查常有过度充气的趋势，这会导致结肠伸长或急性成角，从而牵拉肠系膜引起疼痛，甚至可能造成穿孔。与注入10201气体的注气结肠镜相比，水辅助结肠镜注水量较少，减少了肠道扩张和成神14o患者左侧卧位时，水由于重力作用向下流入降结肠，使乙状结肠变得短直，有助于镜身直接通过乙状结肠，降低了患者的不适感。与注气结肠镜相比，WI和WE均能显著降低插入疼痛，减少对镇静药物的需求，提高非镇静结肠镜检查的完成率12J5T61与W1相比，WE的疼痛评分更低120荟萃分

8、析显示，WE是疼痛最小的检查方式，而注气是最痛苦的方式15o此外，镇静剂会掩盖穿孔等并发症引起的疼痛症状，而低镇静或无镇静的水辅助结肠镜有利于内镜医师早期发现这些危险信号。2 .提高腺瘤检出率（adenomadetectionrate,ADR）:水有放大效应,病灶在水中不过度扁平且呈漂浮状态，因此水辅助内镜可以提高ADR。与注气相比，WE和WI的锯齿状息肉检出率均显著增加（P0.001）,WE的ADR均高于WI和注气（P0.05）15z17o相反，Radae11i等18发现注气结肠镜的ADR比水辅助结肠镜更高40.1%比25%P=0.013）o这与大多数水辅助结肠镜能提高ADR的结论不一致，可

9、能的原因是肠道准备不充分或水交换不完全，粪便残留物妨碍内镜医师对黏膜的观察。清洗黏膜和吸出脏水会分散内镜医师的注意力这可能也与ADR降低有关。3 .缩短盲肠插管时间：在内镜操作过程中，患者的不适感越大，盲肠插管时间则越长，水辅助法通过减少患者的不适感而缩短盲肠插管时间。前瞻性研究显示，WI组的盲肠插管时间比注气组短3min,患者的不适感更少160而Hsieh等10的随机对照研究显示，注水和排水使水辅助结肠镜操作时间延长,注气、WI和WE的平均盲肠插管时间分别为6.3、5.7.16.4min(P0.001尽管WE可能延长总体检查时间，但WE增加了未镇静患者完成结肠镜的比例，减少了麻醉和恢复时间1

10、90还有研究显示，注气与注水对盲肠插管时间并无显著影响2004 .学习周期短：WI结肠镜检查可作为新手学习结肠镜的首选方法。Mizukami等21报道称，新手在10min内第1次盲肠插管的平均试验次数为3.3次，前3个月盲肠插管的平均成功率为58.6%oWI解决了镜身通过乙-降结肠而不成神的技术困难,并且最大限度地减少患者的不适和镇静剂的使用，既便于学员学习，又不会因镇静而掩盖可能出现的并发症，如穿孔等。具有丰富CEMR经验的内镜医师能够很容易掌握UEMR操作22o在有关水辅助内镜的临床试验中，大多数内镜医师表示更喜欢水辅助插管，也愿意在以后的实践中使用水辅助技术14o四、水辅助内镜的临床应用

11、1 .水下内镜黏膜切除术：内镜黏膜切除术(endoscopicmucosa1resection,EMR)的重要操作步骤之一是黏膜下注射，但黏膜下注射使原本扁平的息肉被拉伸，组织张力增大，可能导致圈套器在闭合过程中滑落，加大了切除难度。对潜在恶性的息肉而言，黏膜下注射还有针刺传播的风险23o因此,Binmoe11er等5开创了UEMR治疗结直肠息肉的先例，即在水膨胀肠腔的情况下，无须黏膜下注I寸即对2cm的无蒂结直肠腺瘤进行内镜下切除。超声内镜证实，在注水的情况下，肠道黏膜和黏膜下层像海藻一样漂浮于充满水的管腔中，而肌层始终保持圆形5o扁平的病灶在水中处于收缩状态，使切除变得相对容易。水还有散热

12、作用,水辅助内镜切除病灶时黏膜烧伤及穿孔的风险大大降低。Tseng等24用猪结肠模拟UEMR过程并测定结肠浆膜侧术前及术中的温度与空气组升高的6.1。C相比,水辅助组只升高了1.4(P=0.004),降低了瓶员伤的风险。UEMR需配备带有送水装置的高清内镜250确定可切除病灶后，调整患者体位，使病灶处于重力的下侧，以便在病灶处储水。注水前须吸尽肠腔内的空气，否则残余的空气会形成一个压力梯度，推动水流向其他肠腔,难以储水26o十二指肠病灶的切除需完全排空胃内和十二指肠的气体270在切除病灶前,可用氮离子凝固术(argonp1asmacoagu1ation,APe)对病灶进行环周标记，有助于提高整

13、块切除率和RO切除率281随后注入接近体温的生理盐水直至病灶被完全淹没(一般需要100-1OoOm1),间断轻轻吸引，将病灶收入圈套器内,必要时可在肠道蠕动时收取圈套器，有利于增加套取的病灶组织29-31oUEMR完成后，以白光或窄带成像模式仔细观察创面及其周围组织，若仍发现病变残留，用活检钳或APC除尽残留组织。最后视创面情况，必要时予金属夹夹闭创面。目前，水辅助内镜在结肠镜中应用最多，治疗上以UEMR居多。随机对照研究显示，与CEMR相比，对于49mm的结直肠息肉，UEMR的整块切除率、完全切除率和手术时间与CEMR相似，不良事件差异无统计学意义32;对于1019mm的结直肠息肉，UEMR

14、的整块切除率及RO切除率更高(89%比75%,P=0.007;69%比50%,P=0.011)26x手术时间更短，复发率更低，不良事件差异无统计学意义33;对于2040mm的无蒂或扁平的结直肠息肉，UEMR的整块切除率及RO切除率均更高(33.3%比18.4%,P=0.045;32.1%比15.8%,P=0.025),分块切除更少(2块：17.7%比45.5%,P=0.001),手术时间更短(8min比14min,P0.001),3040mm的病灶的复发率更低(P0.05)280因此，UEMR治疗1Omm的结直肠息肉的整块切除率、Ro切除率、手术时间、复发率要优于CEMRe相较于传统内镜黏膜下

15、剥离术(conventiona1endoscopicsubmucosa1dissectionzCESD),UEMR切除10mm的直肠神经内分泌瘤的手术时间更短(5.8min比26.6min,P0.001),RO切除率和不良事件发生率差异无统计学意义34;UEMR切除2030mm的结直肠息肉的手术时间更短(7.1min比64.2min),但整块切除率和RO切除率低于CESD(61%比99%;36%比86%),局部复发率差异无统计学意义25o20mm的结直肠病变通常需要分块切除或用CESD剥离，整块切除可以降低复发风险。一篇纳入18项研究的荟萃分析显示，UEMRW20mm的结直肠息肉的整块切除率和

16、RO切除率低于1019mm的结直肠息肉35o尽管UEMR的手术时间比CESD短，但分块切除可能导致复发的风险增加。因此，UEMR适用于切除20mm结直肠息肉，UEMR分块切除较大的结直肠病变的疗效仍需进一步评估。十二指肠肠壁薄、血管丰富、管腔弯曲，故内镜下切除比结直肠病灶更具有挑战性。日本的一项跨度10年的多中心回顾性研究结果显示，UEMR切除平均大小为14mm的浅表性十二指肠肿瘤的手术时间比CEMR和CESD短(7min比12min、59min,P0.05),但整块切除率和RO切除率低于CEMR和CESD(78.6%tt86.8%、94.8%,P0.05和56.0%;61.2%比78.7%zP0.05研究者认为,对于15mm的十二指肠病灶，UEMR可切除性低于CEMR,病变大小每增