2023卵巢性索-间质肿瘤（SCST）的手术治疗.docx

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1、2023卵巢性索-间质肿瘤（SCST）的手术治疗1 .手术原则手术是SCSTs主要治疗方式，应根据患者年龄、肿瘤类型、生育要求等综合评估后决定手术方式。良性SCSTs患者的手术原则与其他良性卵巢肿物一致。年轻、有生育要求者，若单侧肿瘤可行患侧卵巢肿瘤剥除术或患侧附件切除术，若为双侧肿瘤推荐行双侧卵巢肿瘤切除术或单侧附件切除术+对侧卵巢肿瘤剥除术；围绝经期及绝经后患者，应与患者及家属充分沟通，建议行全子宫切除术+双侧附件切除术。恶性SCSTs手术基本原则为：病变局限于卵巢的早期患者（IA-IB期，部分IC期）根据患者年龄、生育要求，可行保留生育功能的分期手术。无生育要求患者或II期及以上者建议行

2、全子宫切除术+双侧附件切除术+全面分期手术。围术期应进行风险评估，影响预后的高危因素主要包括IC期及以上、低分化、未行全面的分期手术等，中危因素包括肿瘤含有异源性成分、网状结构。年龄50岁及肿瘤体积5cm是否影响患者预后存有争议，但2018年欧洲肿瘤医学会（EuropeanSocietyforMedica1Onco1ogy,ESMo）非上皮恶性卵巢肿瘤指南已不再将上述两点作为高危因素63。2 .保留生育功能治疗保留生育功能手术不推荐单纯的卵巢肿瘤切除术，该术式可能造成卵巢内存在残留肿瘤组织，显著增加肿瘤复发概率,5年及10年无病生存率DFS汾别仅为25%50%及0%16%,并且复发常见于原手术

3、侧卵巢,因此对于IB期或因既往手术仅剩余一侧卵巢的患者行卵巢肿瘤切除术，应充分告知术后复发的风险，肿瘤剥除过程中谨慎操作，避免肿瘤破裂造成分期升级。88%98%的颗粒细胞瘤及支持-间质细胞瘤为单侧病变，IA颗粒细胞瘤行FSS是安全的。一项多中心研究证实FFS组10年DFS与OS分别为70%及97%,而根治性手术组10年DFS与OS分别为73%及98%,两组间均无显著统计学差异。此外多项研究利用多因素回归分析FSS、根治性手术与复发的关系，结果证实两者均不增加复发概率。成人型颗粒细胞瘤通常预后较好,复发时间较晚,术中对侧卵巢外观正常者,可不需活检，避免损伤卵巢功能。由于颗粒细胞瘤及部分性索间质细

4、胞瘤具有雌激素分泌功能，5.9%7.5%的患者可合并子宫内膜癌，建议必要时术前行内膜诊刮，以免遗漏潜在的内膜恶性病变。支持-间质细胞瘤相对罕见，目前缺少IA期行FSS的相关证据。一项纳入23例支持-间质细胞瘤的回顾性研究提示JA期患者行FSS复发率为14.3%,根治性手术则为12.5%,然而有研究指出支持-间质细胞瘤较颗粒细胞瘤预后更差（5年肿瘤特异生存率:76.2%vs.90.7%）,特别是低分化型，因此术中建议对侧卵巢活检，降低复发率。最近一项对美国的监测、流行病学及预后计划(Survei11ance,Epidemio1ogyandEndResu1ts,SEER)的数据集的多因素分析显示，

5、IC期患者因潜在肿瘤转移可能,是肿瘤复发的高风险因素,慎重选择FSS。Wang及Bergamini两个团队的研究结论表明，IC期的成人型颗粒细胞瘤患者行FSS的复发概率为IA期患者的2.823.94倍,而在支持-间质细胞瘤中JU期患者的复发率为60%,IA期为14.3%。保留生育功能的辅助治疗生育能力对有意愿保留生育功能的SCSTs患者至关重要，应在术前、术中及术后分别进行评估。SCST术后妊娠率的报道差异巨大，两项较早期的研究FSS术后的妊娠率在10.6%16.6%,而在近期一项研究中，22例I期颗粒细胞瘤患者术后妊娠率高达86.4%,活产率达95%o由于影响生育结局的因素众多，包括患者年龄

6、、既往妇科疾病及手术史、备孕意愿是否强烈、卵巢储备功能、辅助化疗药物应用等，在手术治疗前后，妇科肿瘤医师均应联合生殖科医师主动对患者进行全面评估,权衡生育与肿瘤预后的利弊，提供生育指导，在治疗结束后告知患者应积极备孕，若试孕困难应利用辅助生殖技术助孕。对于术后需行辅助化疗的患者，有研究指出一些化疗药物存在卵巢毒性作用，如环磷酰胺(高风险顺笆及卡粕(中风险)，影响患者卵巢体积及功能，降低妊娠率。化疗前及化疗期间使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)保护卵巢，GnRH-a治疗结束后可能有助于患者恢复正常月经周期。近期一项纳入227例恶性卵巢生殖细胞肿瘤的多中心研究显示,尽管化疗中使用GnRH

7、-a组的月经复潮率(100%)显著高于未使用组(90.9%),但GnRH-a并非是独立影响因素，此外,GnRH-a组的妊娠率(60%)低于未使用组(68%),因此,GnRH-a仅可作为一种辅助的卵巢保护手段。3 .分期手术ESMO及美国国立综合癌症网络(Nationa1ComprehensiveCancerNetworkzNCCN)的最新指南均推荐恶性SCSTs患者在初次手术中实施分期手术，范围包括腹腔冲洗液或腹水细胞学和可疑病变的多点活检+双侧卵巢输卵管切除术及子宫切除术十大网膜切除术，是否行淋巴结清扫术尚无定论。分期手术在于排除潜在转移病灶可能，降低疾病的复发，尤其是要求保留生育功能的早期

8、患者。Wang等回顾性研究发现,早期GCT患者无论初始手术类型，未行分期手术组的复发率是分期手术组的3.78倍，两组间DFS存在显著差异;在保留生育功能的患者中，未行分期手术组复发率达28.2%,而分期手术组则未发现复发病例。另一项研究则提示不完整的分期手术复发风险是完整分期手术组的2.84倍。因此，推荐初次治疗中行规范的全面分期手术以提高患者的预后结局。初次手术分期不全面者建议行再分期手术。保留生育功能的患者在完成生育后，是否行彻底的手术分期需要根据初治的FIGO分期、病理类型、是否合并高危因素等综合考虑。IA期年轻患者如无高危因素，需结合患者意愿，若不愿再次手术，需告知复发风险，可密切随访

9、，IC期患者建议行再分期手术。目前SCSTs是否需要再分期手术并无明确的指南推荐,且鲜有相关研究。Peiretti等研究了81例初诊未行分期手术的I期患者,在再分期手术后(手术间隔平均3.5个月)约22.08%患者(17/81)出现临床分期上升至IMII期，其中IA期组发生分期上升者仅15.22%(7/46),而IC期组则高达34.48%(10/29由于SCSTs通常进展相对缓慢，复发时间较晚，出现分期上升可能是在初次手术中有潜在的病灶未检出，尤其是IC期及以上患者，多项研究显示较高的FIGO分期与复发及总体生存率下降有关，再分期手术作为可选方案具有一定意义。4 .淋巴结清扫术淋巴结清扫术通常

10、用于评估患者的手术-病理分期、预后以及是否需要术后辅助治疗。Seag1e等一项基于美国国家癌症数据库(Nationa1CancerDatabase,NCDB)的研究，分析了2680名GeT患者临床数据，结果发现淋巴结阳性与OS下降显著相关且IV期患者淋巴结阳性冢26.9%)高于III期患者(23.3%)90x是否在初次治疗中行淋巴结清扫术使患者预后获益存在争议，主要原因在于SCSTs更倾向于直接蔓延及血行转移,淋巴结转移发生率较低，约为3.10%3.48%o此外，一项纳入1033名SCSTs患者的荟萃分析提示，淋巴结清扫术并不能为患者的OS带来益处,且与肿瘤的组织学类型无关。近期Erkhn等回

11、顾性研究，也证明未实施淋巴结清扫术与肿瘤复发并无关联，推测可能与SCSTs进展缓慢，纳入患者多为早期有关。止匕外,淋巴结清扫术还可能引起感染及出血风险、慢性盆腔痛及下肢水肿等并发症，影响患者生活质量。由于目前缺乏更高质量的研究,结合NCCN及ESMO卵巢肿瘤指南，本共识不推荐初次手术治疗中行淋巴结清扫术。5 .腹腔镜手术卵巢恶，的中瘤的经典手术入路仍是开腹手术，由于其术野广阔，对于需要行全面分期手术、肿瘤细胞减灭术的患者能够更好地探查盆腹腔情况并切除病灶。对于行FSS的早期患者，腹腔镜手术是可选的。有研究对比I期GCT患者经腹腔镜或开腹手术的预后，两组间在DFS上及OS无差异,腹腔镜入路亦非影响患者DFS的危险因素。然而，腹腔镜手术也存在造成穿刺口部位转移、肿瘤破裂风险高的缺点。Bergamini等的一项多中心研究提示期GCT患者腹腔镜手术组的术中破裂为25.8%(24/93),开腹手术组仅为14.6%(19/130),尽管两组间并无显著的统计学差异，但这对术者的操作具有更细致地要求，需在手术中严格遵守无瘤原则，完整取出肿瘤，避免医源性的分期升级，可术中运用标本袋协助取出肿瘤以降低穿刺孔转移风险。