2023儿童注意缺陷多动障碍常见精神科共患病及治疗.docx

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1、2023儿童注意缺陷多动障碍常见精神科共患病及治疗摘要注意缺陷多动障碍(attentiondeficithyperactivitydisorderxADHD)是儿童常见的一种神经发育障碍。ADHD共患病率高，共患疾病种类多，共患病的存在常导致患儿的社会功能严重损害，并影响预后。该文就儿童ADHD常见精神科共患病进行介绍，并对ADHD常见共患病的治疗进行讨论，进一步帮助医务工作者更深入地了解该病并更有针对性地治疗。关键词注意缺陷多动障碍；共患病；治疗；儿童注意缺陷多动障碍(attentiondeficithyperacti-vitydisorderzADHD)是儿童期常见的一种神经发育障碍，主要

2、表现为与年龄不相称的注意力不集中，不分场合的过度活动和情绪冲动，显著影响患儿的生活、学业、社交和家庭等功能11全球ADHD患病率在2%7%,平均为5%2o根据我国最新的流行病学调查研究结果显示我国616岁在校儿童青少年ADHD患病率高达6.4%30约65%的患儿伴有一种甚至多种共患病41共患病的存在常导致患儿的社会功能严重损害，并影响患儿的预后。共患病也常常掩盖原有的障碍，使临床表现更加复杂，影响治疗的选择和临床疗效。现对ADHD常见共患病及其治疗做简要介绍。1共患对立违抗障碍(OPPoSitiOna1defiantdisorder,ODD)ADHD与ODD的共患率高达40%60%5,而接近一

3、半的ODD患儿存在ADHD的症状。年龄较小的ADHD儿童伴有ODD较多，随着年龄的增长，ODD可能发展到品行障碍(conductdisorderzCD),年龄较大的ADHD儿童伴有CD较多。ADHD共患ODD存在一定的生物学基础。有研究认为两者共同的基因基础包括肾上腺激素和雄性激素受体基因。生化研究认为血清5-羟色胺的浓度与个人的攻击行为相关。另外研究发现ADHD共患ODD患儿在工作记忆、面部情绪识别和时间处理方面表现出遗传，提示有神经认知功能缺损60共患ODD的ADHD儿童的治疗，应在治疗ADHD的同时，予以心理治疗包括认知行为治疗、行为矫正治疗、家庭治疗、父母培训，社会技能训练等综合治疗。

4、药物治疗方面ADHD治疗药物用于治疗ADHD共患ODD疗效肯定，中枢兴奋剂、托莫西汀均是治疗共患ODD的ADHD儿童首选药物。抗精神病药也被用于ADHD共患的ODD治疗，其中有关利培酮的研究和支持依据较多。利培酮已被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于治疗破坏性行为障碍。此外，有研究表明双丙戊酸钠可有效治疗ODD儿童的情绪不稳、发脾气及攻击行为，减少对立违抗行为。2共患CDADHD和CD有较高的共患率，ADHD患儿中有21%45%会出现CD样表现7o男性ADHD和CD共患率为4.74%,女性ADHD和CD共患率为1.83%o病因学研究提示两者有相关危险因素，即受共同的遗传与环境的影响80另

5、外，两者共病需考虑社会心理因素，ADHD患儿本身存在更多的情绪、社交、亲子关系困难，而家庭环境的不良因素则会加剧ADHD患儿的严重程度，最终导致患儿发展为CD,促进两者的共病。对于共患CD的ADHD儿童，应在ADHD治疗的同时，针对CD予以心理、药物、父母培训、社会技能训练等综合治疗。心理治疗中，认知行为治疗、行为矫正治疗和家庭治疗最为重要。对于共患CD的ADHD儿童,当非药物治疗方法疗效不明显或存在明显情绪不稳、冲动、攻击行为时，可适当予以药物治疗，而ADHD药物治疗共患CD患儿疗效肯定，是首选治疗药物。此外，研究表明碳酸锂、双丙戊酸钠可有效治疗CD儿童的情绪不稳、发脾气及攻击行为。3共患焦

6、虑障碍有调查显示ADHD共患焦虑障碍为23.05%,共患广泛性焦虑障碍为12.8%,共患社交恐惧症为3.84%,共患分离性焦虑障碍3.8%,女性比男性有更高的ADHD多基因风险评分90研究发现ADHD共患焦虑障碍与生物学机制和遗传因素有关。1eVy10发现ADHD共病焦虑与前额叶和海马损伤有关，Fmporti等11研究发现儿童和青少年ADHD的ADORA2A基因和DRD2基因的交互作用影响焦虑障碍。当ADHD共患焦虑障碍后，情绪上更趋于不稳定、爱哭闹、常发脾气，或者容易退缩回避。共患焦虑障碍的ADHD儿童的治疗，首先焦虑障碍可能继发ADHD,也可以独立发展，评估两者的发展过程很重要，会影响治疗

7、的先后12o如共患焦虑障碍，在治疗ADHD的同时,应从消除社会心理因素、认知行为治疗、放松训练、家庭指导等方面予以相应治疗。药物治疗上，托莫西汀是一个能够改善ADHD和焦虑障碍两组症状的有效药物。当托莫西汀或上述非药物治疗效果不明显时，可在治疗ADHD的同时，选用5-羟色胺再摄取抑制剂进行辅助治疗，需注意联合用药时药物之间的相互作用及患儿对药物的耐受情况。中枢兴奋剂可能增加焦虑，尤其是在开始治疗和增加剂量时，因此需要缓慢加量并谨慎监测。4共患抑郁障碍ADHD共患抑郁障碍的风险是正常儿童的5.514.0倍，共病率可达12%50%13o儿童抑郁障碍的表现不典型,表现为易怒而非情绪低落，容易合并焦虑

8、情绪，并表现出更多的躯体不适，且可合并幻听等精神症状。遗传学研究发现，ADHD与抑郁可能存在共同的遗传基础。从神经递质来说，抑郁障碍患儿的治疗药物以5-羟色胺和（或）去甲肾上腺素的再摄取发生作用，推测其发病机制与成人相仿。另外不良生活事件是抑郁障碍发生的重要社会心理因素，包括负性生活事件、不幸的童年遭遇、社会支持缺乏等。对于共患抑郁障碍的患儿，轻度的应当以心理治疗为主要手段，尤其是认知行为治疗被证实有效。对于中至重度的抑郁患儿建议药物联合心理治疗手段，其中药物仍首选5-羟色胺再摄取抑制剂类药物。另外，安非他酮可有效改善共患抑郁障碍ADHD患儿的ADHD和抑郁两组症状。最后，需重视患儿的自杀观念

9、或自杀行为，密切注意其安全，严防自伤自杀等意外。5共患双相障碍有研究显示ADHD患儿中17%22%符合双相障碍，临床证据表明双相障碍和ADHD有潜在共同遗传风险因素14o在患有双相障碍成人的子代中ADHD的患病率为15%0父母任何一方有双相障碍的家庭中，子代中ADHD患病率为28%,双相障碍患病率为15%0共患双相障碍的治疗，心境稳定剂是最主要的药物。碳酸锂仍是儿童双相障碍治疗的重要药物，卡马西平、丙戊酸盐也常被用于儿童双相障碍的治疗，二代抗精神病药物（如利培酮、阿立哌嗖、唾硫平、奥氮平等）也日益广泛用于儿童双相障碍的治疗。当患儿双相障碍缓解后，应考虑在巩固和维持治疗的同时，进行ADHD治疗,

10、并辅以适当的心理治疗（包括支持性心理治疗、认知行为治疗、人际关系治疗、家庭指导与治疗等6共患抽动障碍在ADHD患儿中，抽动障碍的发生率为13%20%,而在抽动障碍患儿中，ADHD的发生率为35%90%15o不少研究支持ADHD与抽动障碍共享共同的基因基础16o共患抽动障碍的ADHD患儿可能注意缺陷更加明显，外化行为及社会适应能力缺陷也更明显。患儿表现出更多的情绪问题，由于多动和抽动共同出现，患儿的行为问题也更明显，甚至攻击行为也更明显。在共患抽动障碍治疗中，有研究显示可乐定可有效改善ADHD和抽动两组症状,取得肯定的疗效17;托莫西汀在改善ADHD症状的同时，可有效改善抽动症状，也应该成为该类

11、患儿的优先选择。中枢兴奋剂在改善ADHD症状的同时，可能并不加重抽动症状。对于抽动症状严重、上述治疗抽动改善困难的患儿，在治疗ADHD症状的同时,可合并使用非典型抗精神病药（阿立哌嘤等）或经典抗精神病药（氟哌咤醇等止匕外，心理治疗和社会心理支持对于不同严重程度的患儿均很重要。7共患孤独症谱系障碍在精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-4）和国际疾病分类第11版XICD-11的诊断系统中ADHD和孤独症谱系障碍（autismspectrumdisorder,ASD）不能同时诊断。而在DSM-5系统，明确了ADHD与ASD共病诊断的可能性180两者均属于神经发育障碍，两者的共病,提示神经发育性问题

12、的共通性。ADHD与ASD的共患病率在各研究中差异很大。国外荟萃分析显示ADHD与ASD的共患病率为21%19O我国的研究发现ASD患者中ADHD的患病率为62.9%75.9%200ADHD及ASD都有男性患病率高于女性的现象，二者共患病男性多于女性。目前较多数的研究多认为ADHD与ASD的致病基因有重叠21aADHD核心家系分析的研究提示孤独症症状的出现与ADHD的家族传递有关。双生子研究显示，ASD症状与ADHD有较高的遗传相关性。单基因致病基因研究中，多巴胺D3受体基因、单胺氧化酶基因等ADHD候选基因可能与ASD症状有关,仍需更多的生物样本进一步获得更全面的数据，并依据更可靠的连锁分析

13、、全基因组关联研究等手段寻找更明显的致病基因。在神经影像学方面，ADHD和ASD患者都存在前额叶、小脑、基底节的结构异常，而共患的儿童是左侧中央后回的体积较对照组降低，提示异常的躯体感觉是共患的基础221共患ASD的治疗方面，ASD的常规治疗以教育训练为主，药物治疗主要针对患儿伴随的精神症状或自伤冲动行为进行对症治疗，提高患儿的生活质量。治疗ADHD的常规药物可被尝试应用，例如中枢兴奋剂和非中枢兴奋剂-托莫西汀，但是药物治疗并不能改善ASD的核心症状，并且药物副反应的发生率也偏高。使用哌甲酯或托莫西汀治疗时应当小剂量起用，并严密监测药物副反应。8共患学习障碍学习障碍指特定的学习能力障碍，常见的

14、包括阅读障碍、计算障碍、拼写障碍。ADHD共患学习障碍的患病率为25%48%23z目前国内缺少大样本的流行病学统计数据。有证据表明两者有共同的遗传和神经生理学基础，双生子研究表明ADHD和学习障碍都是由多种认知缺陷引起，而不是单一的原发认知缺陷24。肾上腺素能C(IA受体基因多态性(ADRA1A)可能与汉族儿童ADHD共患学习障碍存在关联25o目前没有针对学习障碍的特效药物，重在早期预防和干预。治疗主要包括感觉统合训练、视听认知训练、游戏治疗等。对于ADHD共患学习障碍的患儿，药物治疗以治疗ADHD为主，同时辅以学习技能的辅导和干预。9共患物质使用障碍(substanceusedisorder

15、,SUD)SUD是ADHD患儿进入成年阶段后最常被关注的问题之一，也是ADHD发展到后期非常重要且影响严重的共病状态26o可能被滥用的物质包括烟草、酒精和精神活性物质。在一项对29项研究进行的meta分析中,23.1%的SUD患者也患有ADHD270尤其在青春期以后，1722岁的ADHD患者SUD患病率明显上升。ADHD患者中SUD的患病率约为普通人群的6倍。SUD具有家族聚集性,ADHD患儿家族史中存在物质滥用现象是该障碍的风险因素。多巴胺涉及的中枢奖赏系统在两者共病中也扮演重要的角色28o另外许多因素可能介导ADHD与SUD的共同发生。部分ADHD患者的人格特质中的爱探险、追求新鲜刺激、行

16、为冲动不计后果的特征，与易患SUD的人格特质相仿。ADHD患儿容易发生自我评价偏低，这也是SUD的风险因素。对于具有SUD风险的ADHD患者，早期控制ADHD症状非常重要。已有研究表明，兴奋剂治疗不仅可以改善ADHD症状，而且并不增加或减少ADHD儿童发生SUD的可能性。但是对于滥用兴奋剂的患者,应避免使用中枢兴奋剂。有研究提示安非他酮能够有效治疗ADHD和SUD。对于已共患SUD的ADHD患者，ADHD和SUD两者的治疗应同时予以考虑，但是SUD的治疗应首先予以强调。此外,对于ADHD共患SUD,可辅以教育和指导，心理治疗，自助小组等治疗。总之，共患病问题的存在增加了ADHD患儿的临床诊疗难度，ADHD共患病也会导致其更明显的社会功能损害。对共患病的研究可以帮助我们更深入的了解ADHD的疾病机制，