2023ESPEN重症患者营养指南更新解读.docx

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1、2023ESPEN重症患者营养指南更新解读2023年9月，欧洲临床营养与代谢协会(EuropeanSocietyforC1inica1NutritionandMetabo1ism,ESPEN)在其官方杂志C1iniCa1Nutrition正式发表ESPEN重症患者营养指南(ESPENpractica1andpartia11yrevisedguide1ine:C1inica1nutritionintheintensivecareunit本指南基于2019年发布的ESPEN重症患者营养指南，在营养治疗的时机、途径、剂量、配方方面进行修订。复旦大学附属中山医院临床营养团队仔细研读该指南，并对具体推荐

2、意见整理翻译成文，供国内同行学习、交流，为我国重症患者的营养管理提供参考。ESPEN实践指南：重症患者营养治疗。指南总体框架。肠内营养(EN,entera1nutrition);重症监护室(IeU,intensivecareunit);肠外营养(PN,parentera1nutrition一、总体推荐总体推荐：绿框内为指南推荐。1.1.总体推荐1)所有在ICU时间超过48小时的重症患者都应被认为存在营养不良的风险。(S1,strongconsensus,96%)2)所有在ICU的患者都应考虑开展医学营养治疗,特别是超过48h的患者(图21(R1,GradeGPRstrongconsensus1

3、00%)3)可进食的重症患者应优先考虑经口进食而不是EN或PNo(R3,GradeGPRstrongconsensus,100%)(Fig.2)4)专有营养不良评估工具获得验证之前，应对ICU患者的营养不良进行全面评估。注：条件允许，全面的临床评估应包括既往史，入ICU前非自主体重丢失或体能活动下降，以及入ICU后的体格检查,机体组成和肌肉质量与肌力的评估。(R2,GradeGPRstrongconsensus100%)5)为了避免过度喂养，早期重症患者不适宜开展全量EN和PN,但应在入ICU的3-7天内逐步达标。(R8,GradeA,strongconsensus,100%)二、医学营养治疗

4、12医学营养治疗1.2.1早期医学营养治疗6)成年重症患者若无法经口进食，早期EN应在48h内开展而不是延迟进行。(R4,GradeB,strongconsensus100%)7）成年重症患者若无法经口进食，早期EN应在48h内开展而不是早期开展PNo（R5,GradeA,strongconsensus100%）8）下列患者可开展早期EN:体外膜肺氧合（ECMO）创伤性脑损伤脑卒中（缺血或出血性）脊髓损伤急性重症胰腺炎胃肠道手术后腹主动脉术后存在胃肠道连续性受损和重建的腹部外伤性使用神经肌肉接头拮抗药物俯卧位腹腔开放腹泻患者，无论是否存在肠鸣音，除怀疑肠缺血或肠梗阻外（R40,GradeB,s

5、trongconsensus,96%）9）严重营养不良患者若存在EN禁忌症，应早期开展PN并逐步达标而不是无营养治疗。（R7,Grade0,strongconsensus,95%）10）当患者入ICU第一周内无法耐受全量EN,应个体化评估PN的安全性与有效性。（R20,GradeGPRstrongconsensus,96%）图片图4:重症患者延迟（肠内/肠外）医学营养治疗。简写见图1o122 .延迟医学营养治疗（图4）11）下列患者应延迟EN当休克未控制，血流动力学未稳定或组织灌注不足，然而在液体复苏或使用升压药/强心药使休克获得控制时可进行低剂量的EN,但应密切关注是否有肠缺血征象未控制的致

6、命性低氧血症、高碳酸血症或酸中毒，然而在患者血氧稳定，酸碱代谢代偿时可开展EN上消化道活动性出血,然而当出血停止且无在出血征兆时,可开展EN显著的肠缺血高流量小肠瘦，若屡的远端无法获得可靠的喂养途径腹腔间隔室综合征胃肠减压引流量超过500m16h（R38,GradeB,strongconsensus,100%）12）下列患者应开展低剂量EN低温治疗，EN剂量随复温逐渐增加腹内高压不伴腹腔间隔室综合征，若进行EN的过程中腹内压进一步升高，应考虑暂时减量或停止急性肝功能衰竭，当急性、致命性代谢紊乱获得控制，无论肝性脑病的程度大小。(R39zGradeBzstrongconsensus96%)123

7、 .肠内营养一实施途径(图4)13)误吸风险高的患者，应通过幽门后，主要是空肠途径进行ENo(R12,GradeGPRstrongconsensus,95%)14)EN应采取连续输注而非大剂量单次给药图4%(R9,GradeB,strongconsensus,95%)15)经胃途径是开始启动EN的标准途径(图4)。(R10zGradeGPRstrongconsensus,100%)16)若使用动力性药物无法缓解经胃途径EN不耐受，应选择幽门后途径喂养(图4(RI1GradeBzstrongconsensus；100%)1.2.4.肠外营养(图4)17)存在经口营养治疗和EN的禁忌症时，应在3-

8、7天内开展PNo(R6,GradeB,consensus89%)18)尝试所有能改善EN耐受的方法都无法奏效时,应开展PNo(R21,updated,GradeGPRconsensus,100%)图片图5:重症患者能量与蛋白质目标。能量消超EE,energyexpenditure)125.能量和蛋白质目标19）使用机械通气的重症患者，应使用间接测热法测定能量消耗（energyexpenditure,EE（R15,GradeB,strongconsensus,95%）20）使用间接测热法测定患者能量消耗，急性疾病后期应逐步实现等热量营养治疗，而不是低能量营养治疗。（R16,Grade0zstro

9、ngconsensus,95%）21）声明：若能量消耗无法测定，可使用肺动脉导管测得V02（氧消耗）或使用呼吸机测得VCO2（CO2生成）,这比估算公式能更好地评估EEo（S2zconsensus,82%）22）若使用估算公式计算能量需求，应在入ICU的首周内使用低热量营养（低于70%估计值）而非等热量营养。（R19,GradeB,strongconsensus,95%）23）急性病变早期应使用低热量营养（不超过70%EE（R17,GradeB,strongconsensus；100%）24)入ICU第三天后能量摄入应达到测得EE的80-100%。(R18zGrade0,strongconse

10、nsus,95%)25)重症患者蛋白质摄入量应逐步达到1.3gkgd(R22,updated,Grade0,strongconsensus,92%)26)声明3体能锻炼有利于促进营养治疗的疗效。(S3xconsensus,86%)图片图6:重症患者其他底物营养治疗27)重症患者葡萄糖(PN)或碳水化合物(EN)的输注速度不应超过5mgkgmin0(R23,GradeGPRstrongconsensus,100%)28)PN应常规包含静脉脂肪乳剂。(图6)(R24,GradeGPRstrongconsensus,100%)29)经静脉补充脂质(包括非营养性脂质来源)不应超过1.5gkgd,并根据

11、个体耐受程度调整(图61(R25,GradeGPRstrongconsensus,100%)30)烧伤面积超过体表面积20%的患者,应在EN开始的10-15天额外添加谷氨酰胺(0.3-0.5g/kg/d(R26,GradeB,strongconsensus,95%)31)重症创伤患者可在EN开始5天内额外添加谷氨酰胺(0.2-0.3g/kg/d),复杂伤口感染愈合患者使用的时间可延长至10-15天(图61(R27,GradeO1strongconsensus,91%)32)除烧伤和创伤患者,重症患者营养治疗不应额外添加谷氨酰胺图6%(R28,GradeB,strongconsensus,92%

12、)33)病情不稳定和复杂的重症患者，尤其是存在肝、肾功能衰竭的患者，不应使用谷氨酰胺-双肽(图6(R29,GradeA1strongconsensus,92%)34)不能单次大量输注大剂量的w-3强化EN(R30zGradeB,strongconsensus,91%)35)允许在EN中添加营养剂量的w-3不饱和脂肪酸。(R31,GradeO1strongconsensus,95%)36)不常规使用大剂量的w-3强化ENo(R32,GradeB,consensus,90%)37)PN患者可使用富含EPA+DHA的肠外营养脂肪乳剂(鱼油剂量0.1-0.2g/kg/d)0(图6)(R33,updat

13、ed,Grade0,strongconsensus,100%)38）为满足底物代谢，应在PN中每日添加微量营养素（如微量元素和维生素）（图6%（R34,GradeB,strongconsensus,100%）39）在无证据提示缺乏的情况下,不推荐单独或联合运用高剂量抗氧化物治疗（图6）0（R35,updated,GradeA,strongconsensus100%）40）所有患者都应进行维生素D（25（OH）D）评估，以发现是否存在维生素D缺乏或不足的风险（图61（R36,updated,GradeGPRstrongconsensus100%）三、特殊病例的医学营养治疗1.3. 特殊病例的医学

14、营养治疗1.3.1. 未插管患者41）通过经进食无法达到能量目标的未插管患者，应优先使用口服营养补充,不行再考虑ENo（R41,GradeGPRstrongconsensus,96%）42）存在吞咽困难的未插管患者，可考虑改变食物质地以便于患者经口摄入，如果经评估吞咽不安全，应使用ENo(R42,GradeGPRstrongconsensus,94%)43)未插管患者存在吞咽困难或高误吸风险时，应选择幽门后途径开展EN,如无法幽门后喂养，可在拔除鼻肠管进行吞咽训练过程中临时使用PNo(R43,GradeGPRstrongconsensus,92%)44)腹部或食管手术后，应早期开展EN而非延期

15、使用。(R45,GradeO1strongconsensus,96%)45)腹部或食管手术后出现严重外科并发症的重症患者无法经口进食，应开展EN(而非PN),除消化道连续性中断或梗阻或出现腹腔间隔室综合征者(图7(R46zGradeGPRstrongconsensus,96%)46)对于未修复的吻合口漏，内瘦或外瘦患者，应在病变远端寻找营养实施途径以开展ENo(R47zGradeGPEstrongconsensus,96%)47)对于未修复的吻合口漏，内瘦或外瘦患者，病变远端无法建议营养支持途径时，应停止EN计划并开始PNo(R48,GradeGPRstrongconsensus,100%)48)对于高流量的造口或屡，应评估食糜回输或肠灌注的可行性，并在适当的条件下进行。(R49,GradeGPRstrongconsensus,100%)1.3.3. 创伤患者49)创伤患者应优先考虑早期EN而不是早期PN(R50,GradeB,strongconsensus,96%)1.3.4. 脓毒症患者50)感染患者在血流动力学稳定后应早期逐步开展ENo若存在禁忌，应替换EN或给予补充性肠外营养。(R44,GradeGPRstrongconsensus94%)1.3.5. 肥胖患者51)肥胖患者可使用等热量高蛋白饮食，