压疮患者护理查房.docx

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1、压疮患者护理查房压疮患者护理查房病例：患者刘汉真，女性，77岁，诊断为脑梗死恢复期，。主因左侧肢体活动不能,认知障碍五月余于2023-3-1215:30轮椅推人病房，查体体温36.7,脉率76次/分，心率88次/分，血压11070mmhg,呼吸20次/分o既往史：20xx年诊断为脑梗死，20xx年诊断冠心病，房颤。现病史：，双下肢中度可凹性水肿，左侧肩关节脱位，左侧肌力0级，右侧肌力4级，全身五处二度压疮，（舐尾部3.5*4.0左侧雕部2*2.5左大腿内侧3.5*4.2左侧背部1.8*1.5左足背外侧2*2.2）帮助检查特别结果：低钾血症轻度贫血房颤现护理措施：一级护理，低盐低脂饮食，肢体功能

2、康复，压疮赐予清创换药处理一天三次。压疮定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织养分缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。分期：可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可消失颜色转变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与四周组织比较，这些受损区域的软组织可能有痛苦、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱掩盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使赐予乐观的处理，病变可快速发展，致多层皮下组织暴露。团期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与

3、四周相邻组织比较，有痛苦、硬块、表面变软、发热或者冰凉。团期：真皮部分缺失，现为一个浅的开放性溃疡，有粉红色的伤口床（创面），腐肉，可能表现为一个完整的或裂开的血清性水疱团期：全层皮肤组织缺失，见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，组织缺失的深度不明确，能包含有潜行和隧道团期：全层组织缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潜行或隧道不明确分期：全层组织缺失，疡底部有腐肉掩盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）压疮的局部评估1 .压疮的大小2 .分期3 .外形4 .部位5 .渗出液的量6 .感染7 .痛苦8 .brade

4、n危急因素评估压疮的影响因素压力压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深集中呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的四周。压力与时间关系的讨论显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg(2.01-4.4KPa),最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早消失变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。剪切力引起压疮的第2位缘由，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力气。当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组

5、织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系亲密，发生在深部组织中。有试验证明，剪切力只要持续存在30min,即可造成深部组织的不行逆损害。假如将受压部位的血管比方为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流措施摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度上升IE,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%O摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所转变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。潮

6、湿潮湿皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿)皮肤的酸碱度转变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖个，见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5,尿和粪均为碱性。压疮护理1、高、中危病人预防措施翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法，依据病情1-2小时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以30。为宜；半卧位床头抬高30。,时间30min次。(2)应用气垫床或海绵垫：Braden表评分11分，必需使用气垫床减压。(3)酌情使用预防压疮的敷料，不使用圆形气圈；(4)全身养分支持：养分不良在压疮的发生进展中仅次压力为其次大因素，因此须赐予高蛋白、高热量、高维生素饮食；(5)准时清理大小便：尿失禁导致皮肤潮湿，大便失禁对皮肤损害更大；(6)床头交接班：查看病人局部状况及措施落实状况。制动病人：使用减压垫；定时抬高臀部腰部；臀等部位垫靠枕；转变着力点；有条件使用悬浮床，禁止在受压发红的部位按摩（按摩会加重局部缺氧）2、健康教育管理病人及家属或照看者共同参加。教育内容包括压疮形成缘由、危急因素；全身养分的重要性及养分方案的执行；皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用。3.心理护理者的心理状态随时评估，并行急躁细致的心理疏导。