2023内异症诊断知识.docx

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1、2023内异症诊断知识内异症在我国普遍存在诊断延迟的现象，以致病情不断发展，患者一次次错过治疗时机，因此早期诊断尤为重要。一、内异症普遍存在诊断延迟结合文献报道，约10%的生育期女性患有内异症，即全球约有1.76亿女性为内异症患者1。患者从出现症状到最后确诊往往经历了漫长的过程,延迟诊断是普遍现象。在欧美国家,延迟诊断的时间间隔达到7年以上2;在我国，诊断内异症的平均时间延迟了10年。众所周知，内异症会对女性的日常生活和生活质量产生重大影响，尤其是对那些延迟诊断的女性。二、内异症诊断延迟的原因分析我国情况，导致内异症诊断延迟的原因涉及多个方面。1、患者对疾病缺乏认知许多患者对内异症缺乏认识，症

2、状不明显时未引起重视，常不来就诊，而是选择非优化的医疗手段暂时缓解疼痛。其次，患者就诊时常无法准确描述症状，致使医患交流不充分。2、内异症缺乏特异性的临床表现内异症可侵袭多系统器官，且它的临床症状多为非特异性，如痛经、慢性盆腔痛、性交痛、排便痛、尿痛，致使造成诊断的延迟。临床上常见患者经过超声或者磁共振检查发现卵巢囊肿，但手术后才发现合并深部内异症。3、临床医生诊断内异症的经验不足由于内异症常涉及多系统，其他科室甚至妇产科室的基层医生对内异症的认识不足，易将疾病的临床症状正常化，不能意识到这是由于内异症导致,故不能及时就诊，造成延迟诊断。王国云教授分享了她在门诊遇到的T立鼻部内异症患者。患者伴

3、随月经会出现鼻岫，在基层医院就诊时，一直被引导至耳鼻喉科去就诊，耳鼻喉医生也不能意识到这可能是内异症。患者最终做了鼻窦镜，活检病理证实是鼻部内异症，由此才确诊为内异症患者。4、早期诊断工具不完善既往没有成熟、规范的早期诊断共识及工具。三、如何早期诊断、避免延迟？腹腔镜手术诊断是内异症诊治的金标准，但其存在着一定的局限性，国内外内异症指南均提出要重视内异症的临床诊断。2023年发布的子宫内膜异位症诊治指南（第三版）推荐：诊断应基于临床症状，注意侵犯特殊器官的伴随症状，注意特殊的体征，结合影像学检查、生物标志物和其他特殊检查1。2023年发布的子宫内膜异位症的临床诊断和早期管理亚洲专家共识建议将重

4、点放在患者的临床症状上，重点识别可能诊断内异症的症状，如腹痛、盆腔疼痛和不孕不育，这些症状可以推断出内异症，无需腹腔镜检查3。王国云教授同样强调应重视临床诊断，可以通过以下几方面来初步判断。1、重视首诊原因，详细询问病史患者病史是内异症诊断需要考虑的重要因素，包括月经史、疼痛史、不孕史、周期性出血史以及其他可疑症状。对于育龄女性，妇科医生更要有怀疑内异症可能的意识。止匕外，内异症的病因和发病机制目前虽然不能明确,但有一定的遗传倾向，所以临床诊断强调对患者疾病家族史的问询。2、熟练掌握内异症临床症状子宫内膜异位症诊治指南（第三版）指出，具有以下一种或多种症状可以临床诊断内异症：痛经，影响日常活动

5、和生活；慢性盆腔痛；性交痛或性交后疼痛；与月经周期相关的胃肠道症状，尤其是排便痛；与月经周期相关的泌尿系统症状,尤其是血尿或尿痛；合并以上至少一种症状的不孕1。侵犯特殊器官的内异症患者常伴有以下症状：肠道内异症：消化道症状，如便频、便秘、便血等；膀胱内异症：尿频、尿急、尿痛、血尿等；输尿管内异症：输尿管扩张、肾积水、肾萎缩等；肺及胸膜内异症：经期咯血、气胸；剖宫产、会阴切口内异症：瘢痕部位结节，伴有与经期密切相关的疼痛川。3、重视专科查体对可疑患者行盆腔检查，包括阴道视诊、触诊，子宫的位置、大小、活动度或压痛，了解盆腔压痛情况。有性生活史的女性，可对其进行双合诊或三合诊，无性生活史的女性可行肛

6、诊。子宫后倾固定、子宫活动度差、后穹窿触痛性结节、能韧带增粗或成条索状等，都属于需要警惕的专科查体表现。直肠阴道检查或道格拉斯窝（POD）触诊，可发现深部子宫内膜异位病灶（D正）。值得注意的是，盆腔检查的敏感性和特异性仅限于可触及的病变，如卵巢子宫内膜异位囊肿超过正常卵巢大小，直肠阴道检查时触及囊肿或POD肿块,而对其他类型病变的敏感性不高。4、结合影像学和生物标志物检查超声检查：首推患者进行经阴道或经直肠的超声检查。对于不适合行经阴道超声检查的患者，如无，性生活史者，可考虑腹部超声或经直肠超声检查。MR1检查：为评估累及肠、膀胱或输尿管的深部内异症的病灶范围，可考虑使用盆腔MRI检查。MRI

7、检查的综合敏感性可达到82%,特异性达到87%o其他特殊检查：可疑膀胱内异症或肠道内异症，术前应行膀胱镜或肠镜，经肠道超声检查并行活检,以除外器官本身的病变，特别是恶性W瘤。生物标志物检查：内异症尚缺乏特异性的生物标志物。CA125应用非常广泛,但缺乏特异性,可用于监测病情变化和治疗效果。治疗后患者的CA125水平下降，是提示药物治疗有效的可靠指标。四、尽早启动经验性药物治疗对于内异症的诊断，学界已从过去强调腹腔镜手术的金标准，转变为重视临床诊断。中国子宫内膜异位症诊治指南（第三版）推荐基于临床诊断尽早开始经验性药物治疗，包括非雷体抗炎药、孕激素类、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等1

8、。内异症早诊断早治疗,才能及早控制疾病进展，保护生育力，避免不良结局。欧美指南同样建议根据症状进行经验性治疗，而不需要腹腔镜确诊，建议使用非笛体抗炎药、孕酮、口服避孕药和GnRH-a4,5.临床研究显示，GnRH-a经验性治疗合并慢性盆腔痛的疑似内异症患者，疼痛缓解率高达82%6o因此，对于临床上怀疑内异症继发慢性盆腔痛的患者,建议从无创性检查和GnRH-a治疗试验开始诊断过程。对慢性盆腔痛和内异症高概率患者，经验性诊断和治疗往往可以避免手术。GnRH用于经验性治疗慢性M腔痛病和疑似子宫内膜异位症患者“干上IMt墨丁嘉角位能的俗HIt痛的WM无创偷住“Gr虐Hy泊开始漂过BP”*/无干K9M1

9、MwmMA*e*4*修3耳的MuumRta女”广，txEnnmweOrraBW/鼻内EWmMOM.M珍马ttwmG44mmIK1HTmMiM综上所述，妇科医生应熟练掌握内异症症状，提高临床诊断率。在对疑似内异症患者作出临床诊断后，应尽早开始经验性药物治疗，提倡使用GnRH-a,实现早诊早治、改善预后的目的！小结内异症是女性常见病、多发病，临床上延迟诊断很常见，我国平均延迟诊断10年。妇科医生应重视首诊原因，详细询问病史，将重点放在患者的临床症状上,重点识别可能提示内异症的症状。重视专科查体，特别是双合诊或三合诊，结合超声特征，临床诊断内异症,不再强调腹腔镜手术诊断的，金标准。对疑似内异症患者作出临床诊断后，应尽早开始经验性药物治疗。