伦理委员会申请书.docx

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医疗器械临床试验医学伦理申请书临床试验科室：医院科产品名称：实施者单位名称：申报日期:一、医疗器械资料器械名称产品名称：型号规格：类另IJ类申办方联系人及联系电话药物临床试验机构专业组专业负责人项目负责人联系电话临床试验类型预期临床试验工作起止时间提交资料清单实施者资质证明（两证一照）医疗器械注册产品标准产品自测报告国家食品药品监督管理局与国务院质量技术监督部门认可的检测机构出具的产品测试报告医疗器械临床试验须知医疗器械临床试验方案医疗器械临床试验病例报告表医疗器械临床试验受试者知情同意书二、申请报告尊敬的医院伦理委员会：我科准备与有限公司开展一项关于的临床试验合作项目，特提请医院伦理委员会审批。本临床试验的主要内容是：目的：适用范围：方法：其他说明：现申请伦理委员会的审批！临床试验负责人（签名）：临床试验：项目名称：医疗器械名称中文名称：规格型号：类别第一类第二类第三类临床研究分期口临床试用口临床验证注册研究试验器械生产厂对照器械生产厂产品编号/批号产品编号/批号临床研究申办单位：临床研究科室（专业）：其他研究单位：专业负责人：项目负责人：计划例数：申请时间：计划完成时间：项目名称：项目负责人：专业负责人：科室：研究人员名单：姓名性别年龄学历职称签名填表日期:年月日