CMA资质认定申请书.docx

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1、附件3:司法鉴定机构资质认定申请书司法鉴定机构名称：（盖章）主管部门名称（盖章）（如有）：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制1用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2 .填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第页，共页。3 .“主管部门”指司法鉴定机构的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4 .本申请书所选“口”内划“5 .本申请书须经司法鉴定机构法定代表人或被授权人签名有效。6 .本申请书亦适用扩项和复评审的申请。1.司法鉴定机构概况1 .1司法鉴定机构名称：地址：邮编：传真：E-mai1：负责人：职务：电话：手机：联系人：职务：电话：手机：1.2 所在法人单位名

2、称（若司法鉴定机构是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mai1负责人：职务：电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mai1负责人：职务：电话：1.4 司法鉴定机构设施特点：固定口临时口可移动口多场所口1.5 法人类别1.6 .1独立法人司法鉴定机构司法鉴定管理机关注册登记口事业法人注册登记口企业法人注册登记其他口1.5.2司法鉴定机构所属法人单位法人性质（非独立法人司法鉴定机构填此项）事业法人注册登记企业法人注册登记其他口2,申请类型及证书状况2 .1.类型1次口扩项口复评审其他口2.2证书情况：证书编号：证书有效截止日：（首次申请不填）3 .申

3、请资质认定的专业类别法医临床、法医病理和法医精神病4 .司法鉴定机构资源4.1.司法鉴定机构总人数：名5 .附表附表1：申请资质认定鉴定能力表。附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2:授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：司法鉴定机构人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表6 .随申请书提交的附件6.1 .证明申请者身份的相关文件（首次、复查）如下;设立该机构的登记或注册文件；所属法人单位法律地位证明文件（非独立法人）法人授权文件（非独立法人）；最高管理者任命文件6.2 住所证明和资金证明；6.3 相关的行业资格、资质证明；许可证6.4仪器、设备说明及所有权凭证购买的6.5检

4、测实验室相关资料；口1.6 司法鉴定人申请执业的相关材料；执业许可证1.7 质量手册、程序文件、管理体系内审报告和管理评审报告；口1.8 不同专业的典型鉴定文书二份。口申请人应当对申请材料的真实性、完整性和可靠性负责。7 .希望评审时间：年月日8 .司法鉴定机构声明8.1 本司法鉴定机构遵守司法鉴定机构资质认定评审准则及相关法律、法规及规章的规定。8.2 本司法鉴定机构满足司法鉴定机构资质认定评审准则及相关规定要求。8.3 本司法鉴定机构保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4 木司法鉴定机构按规定交纳资质认定所需费用。司法鉴定机构法定代表人签名：日期：司法鉴定机构被授权人签名：日期：（非法人

5、司法鉴定机构填此项）申请资质认定司法鉴定能力表序号司法鉴定类另U司法鉴定项目/参数司法鉴定标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称注：以汉字数字为序号，通栏填写鉴定的领域类别（大类），如：法医鉴定、物证鉴定、声像资料鉴定等；在“鉴定项目类别”中以括弧汉字数字为序号填写鉴定的项目类别，如：法医病理鉴定、法医临床鉴定、文书鉴定、痕迹鉴定等；在“项目/参数名称”中以阿拉伯数字为序号填写鉴定的项目或参数名称，如：伤残鉴定、视觉功能鉴定、笔记鉴定、文件技术鉴定等；申请资质认定的司法鉴定能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；如只能检部分参数，则在“限

6、制范围或说明”填写只能鉴定的或不能鉴定的参数名称；如鉴定能力对所用标准、方法、量程、客户有限制的，应在限制要求及说明”栏内说明；多场所的司法鉴定机构，按地点分别填写本表。授权签字人申请一栏表序号姓名职务/职称申请授权签字领域备注正体签名机构负贲人签名:日期：附表2.2授权签字人申请表司法鉴定机构名称：:姓名：性另iJ：出生年月：职务：职称：文化程度：部门：电话：传真：电子邮件：申请签字的领域：何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：司法鉴定机构资质认定评审准则培训工作经历及从事司法鉴定机构工作的经历：申请人签字：相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：申请人每人填写一张;组织机构框图独立法

7、人的画出本司法鉴定机构内、外（行政或业务指导）部关系；非独立法人的画出本司法鉴定机构在母体法人中所处位置、与司法鉴定机构相关的部门;直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接：有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本司法鉴定机构名称和开户银行帐号的印章。附表4司法鉴定机构人员一览表第页共页序号姓名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限现在部门/岗位本岗位年限备注备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”序号司法鉴定类别司法鉴定项目/参数标准条款/司法鉴定细则编号仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式有效截止日期备注测量范围准确度等级/不确定度序号名称注：申请时，该表的前五列与申请书附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。溯源方式填写：检定、校准、自校准等；附表5司法鉴定机构地址:仪器设备（标准物质）配置一览表第页共页多场所的司法鉴定机构，按地点分别填写本表。