2023稳定型心绞痛运动康复中国专家共识（完整版）.docx

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1、2023稳定型心绞痛运动康复中国专家共识（完整版）稳定型心绞痛是在冠状动脉（冠脉）严重狭窄基础上，由于心脏负荷增加引起的心肌短暂而急剧的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸骨后、心前区等部位的不适，其特点为短暂的压迫性疼痛、沉重或窒息感（即心绞痛），可由运动、饱餐、情绪波动或其他应激诱发，休息或含服硝酸酯类药物后症状在数分钟内缓解。其发生机制为在一定条件下心肌氧供与氧需不匹配，冠脉血流储备不能满足其需求，从而诱发心肌缺血缺氧。氧需的决定因素包括心率、收缩压、心室壁张力和心肌收缩力，氧供的决定因素包括冠脉直径和张力、侧支循环血流、心率、灌注压和血氧含量等21初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、静

2、息型心绞痛（含变异型心绞痛心肌梗死后心绞痛等不稳定型心绞痛不在本共识讨论范围内。稳定型心绞痛运动康复临床研究证据近年来诸多临床研究已证实运动治疗对于稳定型心绞痛患者的获益。美国心脏协会（AmericanHeartAssociation,AHA欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardio1ogyzESC）均在心血管疾病二级预防指南及心脏康复学指南中，对稳定型心绞痛患者的运动治疗给予IA或IB类推荐。此外，很多研究也表明运动康复可改善冠心病患者的心绞痛症状、心肌缺血及心肌灌注，心脏运动康复的临床研究证据。稳定型心绞痛的康复评估与危险分层一、稳定型心绞痛的一般评估所有稳定型心绞痛患

3、者在实施运动计划前都需评估，并排除不稳定型心绞痛。评估内容包括：患者的症状，冠心病的危险因素，心血管病史及其他疾病史；体格检查，重点检查心肺和肌肉骨骼系统；最近的心血管检查结果，包括血液生化检查、心电图、冠脉CT和(或)冠脉造影、超声心动图检查、运动负荷试验、血运重建效果、起搏器或置入式心脏复律除颤器(imp1antab1ecardioverterdefibri11ator,ICD)效果;目前服用的药物，包括剂量、服用方法和不良反应；心血管危险因素控制是否达标；日常饮食情况和运动习惯、精神心理与睡眠等。在完成上述资料采集后，根据风险评估结果进行危险分层，为制订运动处方提供安全保障，其中运动负荷

4、试验是运动风险评估中的重点内容。稳定型心绞痛患者运动处方应根据每位患者不同的临床情况及个体化差异制订。运动治疗前还应进行心绞痛严重程度评估，包括加拿大心血管病学会(CanadianCardiovascu1arSociety,CCS)心绞痛分级评估(表2)17及西雅图心绞痛量表(SeattIeAnginaQuestionnaiire,SAQ)评估18,获得医患双方同意方可进入运动康复危险分层评估。对于CCS心绞痛分级I级的稳定型心绞痛患者，结合冠脉CT血管成像(coronarycomputedtomographyangiography,CCTA)或冠脉造影情况，在规范药物治疗的基础上，可推荐心肺

5、运动试验(cardiopu1monaryexercisetesting,CPET)评估并进行危险分层，制订个体化运动处方；对于CCS心绞痛分级inIV级的患者，应首先进行包括循证药物治疗（控制静息心率达标）在内的综合干预将CCS分级降至II级，结合CCTA或冠脉造影情况，可推荐CPET评估并进行危险分层，制定个体化运动处方19有条件的单位可推荐行无创冠脉血流储备分数或运动负荷超声心动图等为进一步风险评估提供依据。二、稳定型心绞痛的功能评估1 .CPET:CPET能向医生提供重要信息，评估包括心血管、肺、血液、神经、心理和骨骼肌系统在内的运动整合反应，可评估整体功能、判定心绞痛严重程度,客观评估

6、干预效果，评估疾病预后，以及鉴别引起运动耐力减低的心血管、肺及骨骼肌等方面的原因等。通常国际上通过CPET测定无氧阈值、最大摄氧量、缺血阈等制订稳定型心绞痛患者的运动处方。CPET在评估稳定型心绞痛患者运动性心肌缺血时,心电图ST-T变化结合V02/HR（氧脉搏）及AV02AWatt（氧做功效率）轨迹的实时变化是最有价值的评价指标25o由于心肌缺血引起的左心室功能障碍会导致VO2/HR与AVO2/AWatt曲线随负荷功率的递增出现增速下降的非线性变化，增加V02/HR及AV02AWatt轨迹的评估可协助排除心电图负荷试验假阳性的患者26o结合患者基线的体征、症状和危险因素，peakV02占预计

7、值百分比下降幅度越大提示心肌缺血程度越严重。依据CPET和非运动试验的指标对患者进行危险分层及依据CPET测试得出的peakVO2、V02/HR、V02斜率、AV02AWatk无氧阈对应功率、缺血阈对应运动耐量等参数制订个体化运动处方，能够提高经皮冠状动脉介入治疗术后患者的安全性和有效性2812 .力量、柔韧、平衡能力测定：骨骼肌肉健康由力量、耐力和爆发力等功能参数组成，每一个参数都可随着合适的抗阻训练方案而得到改善。骨骼肌力量、柔韧、平衡等能力的评估是进行相关训练的前提和基础。在具体评估肌群时，应选择在基本动作和步行中起关键作用的上肢、肩部肌肉、躯干肌肉和下肢肌肉。出于安全性考虑，测试方法上

8、可以采用n-RM（最大重复次数）法（n=120）,操作简便快捷,对器械要求较低,并可直接作为制订力量训练强度的依据29;等速运动装置可更精确地测定肌力，但对设备和人员的要求较高。力量素质测试能反映肌肉发达程度、参加体力活动的状况，包括握力、伸膝力、屈肘力3项。柔韧训练可以增强姿势的稳定性和平衡，特别是当与力量训练结合时。测量肩关节和髓关节的柔韧性，有助于防止肌肉拉伤。评估平衡能力的主要指标是速度动量值，速度动量值越小，说明平衡能力越好,平衡能力不足,会增加跌倒的风险，应提高警惕。3 .心理评估：心绞痛发作与心理因素有关，可通过问诊了解患者的一般情绪反应，推荐采用躯体化症状自评量表患者健康问卷-

9、9项（PHQ-9）广泛焦虑问卷7项（GAD-7）和综合医院焦虑抑郁量表（HADs）评估患者心理状况,排查精神心理因素所致的心脏症状30,31o应创造条件，在心肺预防与康复机构设立心内科医生与精神心理科医生深度融合的双心医学模式，鉴别心绞痛与焦虑和（或）抑郁所致的胸闷不适等躯体症状。4.营养状态评估：膳食营养是影响心血管疾病的主要因素之一，而科学合理膳食可降低心血管疾病风险。营养评估包括营养问题和诊断，即通过膳食回顾法或食物营养问卷，了解、评估每日摄入的总能量、总脂肪、饱和脂肪、钠盐和其他营养素摄入水平，饮食习惯和行为方式；营养评估还包括日常活动水平消耗能量的评估和营养生化指标评估32,33o三

10、、稳定型心绞痛的运动康复危险分层在帮助患者建立一个长期规律的运动训练方案之前，应明确了解患者在运动中可能出现心血管急性事件的风险程度以避免不良事件的发生。为保证运动的安全性，必须评估患者运动中可能出现的急性心血管并发症的风险。所有患者在进行运动康复前均应接受危险分层。危险分层将有助于运动处方的个体化制订并指导运动康复时对患者进行医学监护。根据患者的临床表现和运动负荷试验的结果，分为低危、中危和高危，见表334,351稳定型心绞痛运动处方的制定一、运动处方运动处方应根据患者的健康、体力和心血管功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动爱好等个体化特点制订。运动处方内容均应遵循FITT-VP原则,包

11、括：运动频率(frequency强度(intensity时间(time形式(type)、总量(vo1ume)和进阶(progression)350运动总量为频率、强度、时间的乘积。运动处方的另一个元素进阶描述了如何在训练过程中遵循循序渐进的原则。1 .运动频率与时间：建议稳定型心绞痛患者运动频率为35次/周，运动形式包括有氧运动、抗阻运动、平衡运动、柔韧运动等。建议每次总运动时间按照循序渐进原则可至60min(包括热身及整理运动推荐3个月内运动康复次数为36次，不低于24次36o2 .运动强度：适宜的运动强度是确保稳定型心绞痛患者运动安全性和有效性的前提，有氧运动处方的强度应根据患者评估结果进

12、行个体化定制。临床常用的制定运动强度的方法包括心率储备法、无氧阈法、峰值摄氧量百分比法、摄氧量储备(VO2R)法、代谢当量法、最大心率百分比法和自我感知劳累程度分级法等37,380其中前3种方法需通过运动负荷试验(如CPET)获得相关参数。低危患者的起始有氧运动强度可设定为60%75%的最大心率或最大摄氧量，或80%100%的无氧阈对应的功率或心率；中危患者的起始有氧运动强度可设定为50%60%的最大心率或最大摄氧量，或70%80%的无氧阈对应的功率或心率；高危患者的起始有氧运动强度可设定为40%50%的最大心率或最大摄氧量，或60%70%的无氧阈对应的功率或1率。对于运动中有心肌缺血的患者,

13、初始运动靶心率应设定为比诱发心肌缺血的心率低10次min,或运动强度的上限不超过缺血症状时的80%VO2水平。(1)心率储备法：此法不受药物(受体阻滞剂等)的影响，临床上较常用。目标心率二(最大心率-静息心率)X运动强度+静息心率。如：患者运动时达到的最大心率为160次min,静息心率70次min,选择的运动强度为60%,则目标心率=(160-70)60%+70=124mino(2)摄氧量储备法：类似于心率储备法，摄氧量储备计算公式为：目标运动强度摄氧量二(最大摄氧量-静息摄氧量)X运动强度+静息摄氧量。(3)峰值摄氧量法：通过心肺运动试验测得的峰值摄氧量，取相应摄氧量百分比(如中等强度45%

14、59%)对应的心率或代谢当量。(4)代谢当量法：通常以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对应的能量代谢水平,1代谢当量(MET)相当于摄氧量3.5m1(kgmin)的能量消耗。可以将摄氧量换算为代谢当量，即目标代谢当量=VO2/3.5。如：制定中等强度60%VO2R的运动处方，若患者60%VO2R对应的摄氧量为19.4m1(kgmin),按照公式计算对应的目标代谢当量为5.5METz参考患者日常活动、娱乐及工作活动代谢当量关系表，指导患者进行相应的运动康复。目前国内CPET测试仪大多可直接给出代谢当量值，因此可直接通过公式计算，目标代谢当量二最大代谢当量X运动强度。(5)目标心率法

15、：运动目标心率为在静息心率的基础上增加20-30次min,高危患者增加不超过20次min,中危或体能差的患者增加20次min,低危或体能好的患者增加30次/min。此方法简单方便，但欠精确。(6)自我感知劳累程度分级法：多采用Borg评分表，患者根据自己感觉的劳累程度计分，由最轻至最重分别对应620分(表4I通常建议患者的运动强度在1116分范围内。3.运动形式：主要包括有氧运动、抗阻运动、平衡运动、柔韧性运动。有氧运动包括步行、慢跑、游泳和骑自行车等；抗阻运动包括等长训练、等张训练、等速训练等39,40,41o运动形式虽以有氧运动为主，但抗阻运动是必不可少的组成部分。二、运动能力的复评及运动

16、处方的调整心脏康复过程中分别在基线、干预1、3和6个月接受系统评估，将检测数据保存在数据库中，为治疗效果评价提供依据，并向患者提供结局评估报告。美国心血管与肺康复学会（AmericanAssociationofCardiovascu1arandPu1monaryRehabi1itation,AACVPR）提出关于运动量渐进性方案的具体建议如下42:（1）为每个患者制订个性化渐进性运动方案。（2）定期对运动方案进行调整。（3）一般来说，每次只对运动处方的1个要素（如时间、频率、强度）进行调整。（4）每次增加有氧运动的持续时间15min,直到达到目标值。（5）每次增加5%10%的强度和持续时间，一般耐受性良好。（6）建议首先增加有氧运动的持续时间至预期目标，然后增加强度和（或）频率。稳定型心绞痛运动处方实