2023复发性子宫颈癌综合诊治中国专家共识.docx

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1、2023复发性子宫颈癌综合诊治中国专家共识复发性子宫颈癌（rCC）是妇科恶性肿瘤治疗的难点，也是提高患者生存率的关键点和临床研究热点。外照射、近距离治疗、手术及全身治疗等方法使rCC的根治性治疗成为可能，为患者带来长期生存的希望。近期，中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组与山东省抗癌协会妇科肿瘤分会联合发表了复发性子宫颈癌综合诊治中国专家共识（2023年版）,以期为rCC诊治及决策提供参考和借鉴。一、定义与分类rCC是经初始手术和（或）根治性放化疗,完全缓解一定时间后，再次出现相同组织学类型的子宫、阴道等盆腔部位复发，并出现淋巴结转移或远处转移的一类肿瘤。推荐意见：rCC根据其复发部位

2、和范围分为盆腔内复发和盆腔外复发，其中盆腔内复发分为中心性复发和非中心性复发（推荐等级：2A类I二、诊断与评估2.1 诊断强调子宫颈癌初始治疗的规范性，以及治疗后的规律和规范复查（尤其是治疗后23年），包括定期行妇科检查、影像学检查、肿瘤标志物检测、脱落细胞学检查等。对于可疑rCC,在可能的情况下（如阴道复发等）应通过活检确诊，并排除第二原发肿瘤。对于不宜行活检确诊的可疑病变，应结合各种检查确诊。推荐意见：早期诊断是提高rCC疗效的关键，初始治疗后应规范复查，提高早期诊断率；怀疑复发的患者应进行详细的病史询问和体格检查,对可疑病变尽可能通过活检确诊（推荐等级：2A类I2.2 评估尽管症状对于复

3、发的发现和确诊十分重要，但仅凭症状并不能够做到准确的评估。因此，对于复发患者，应全面检查，包括妇科检查、肿瘤标志物及影像学检查，以评估复发肿瘤侵犯的部位和范围、淋巴结转移情况、远处转移部位和数量等。推荐意见：推荐对rCC患者进行仔细的妇科检查、肿瘤标志物检测、影像学检查，以评估复发肿瘤局部侵犯部位和范围、淋巴结转移情况、远处转移部位和数量,同时行程序性死亡配体KPD-111微卫星不稳定性（MSI肿瘤突变负荷（TMB）等指标检测以明确免疫治疗指征（推荐等级：2A类工三、治疗3.1 治疗原则推荐意见:治疗前推荐多学科会诊,制定最佳的综合治疗方案（推荐等级：2A类）；单纯中心性复发患者，如既往曾接受

4、放疗、病灶可完全切除，首选盆腔脏器廓清术（PE）,病变较小者也可行根治性子宫切除术或图像引导三维近距离治疗（IGABT）术后中心性复发患者,首选外照射放疗（EBRT）+近距离治疗（BT）;术后非中心性复发可首选根治性放疗，并酌情使用立体定向放疗（SBRT）推量或BT推量；放疗后非中心性复发,应综合初诊与复发的时间间隔、复发部位、复发或转移病灶数量、患者一般情况等多种因素进行个体化治疗（推荐等级：2B类3.2 全身治疗3.2.1 全身化疗顺粕、卡粕或紫杉醇是经典的治疗药物。以顺粕为基础的联合化疗是复发或转移性子宫颈癌的标准化疗方案。可选择的二线化疗药物有白蛋白结合型紫杉醇、多西他赛、5-氟尿喀咤

5、（5-FU）、吉西他滨、拓扑替康等。3.2.2 靶向治疗rCC治疗后往往需要进行维持治疗。贝伐珠单抗联合化疗并维持治疗成为rCC或转移性子宫颈癌全身治疗的一线推荐。3.2.3 免疫治疗对于PD-11阳性的复发或转移性子宫颈癌患者,推荐首选含有抗PD-1治疗的联合方案。但免疫治疗仍然存在尚未解决的问题。推荐意见：一线治疗：对于PD-11阳性患者，推荐帕博利珠单抗+紫杉醇/粕类士贝伐珠单抗；对于PD11阴性或不适合使用免疫治疗的患者，推荐紫杉醇/粕类+贝伐珠单抗；其他推荐包括紫杉醇/粕类化疗、紫杉醇/拓扑替康+贝伐珠单抗等（推荐等级：1类I二线治疗：对于PD-11阳性、MSI-HdMMRsTMBH

6、的患者，可考虑行免疫治疗；化疗可使用白蛋白结合型紫杉醇、多西他赛、5-FU、吉西他滨、拓扑替康等；其他药物包括替索单抗（推荐等级：2A类1贝伐珠单抗、阿帕替尼、安罗替尼、拉罗替尼、恩曲替尼等（推荐等级：2B类13.3 手术治疗对于放疗后复发的子宫颈癌患者，如果肿瘤能够完全切除，可首选手术治疗，手术方式主要包括PE和扩大盆腔内侧壁切除术（1EER3.3.1 PEPE手术指征应严格筛选，主要针对手术能够达到完全切除的患者，例如排除盆壁受侵、淋巴结转移和远处转移的中心性复发患者，可以提供更高的治愈机会。PE包括前PE、后PE和全PE,手术范围包括子宫、输卵管、卵巢和全阴道，并根据实际情况切除膀胱及尿

7、道、直肠或肛门括约肌。3.3.2 1EER盆腔内非中心性复发一般不选择手术治疗，但对于孤立性复发或中心性复发延伸到盆腔侧壁的患者，经仔细评估后如果不适合行放疗，也可考虑行1EERo3.3.3 姑息手术如果患者出现瘦、出血,或者明显的压迫症状,可以酌情考虑行姑息手术。推荐意见：rCC手术治疗包括PE和1EER,术后并发症发生率高,T殳仅用于有治愈可能的患者。术前应进行充分评估，术中应尽可能将复发病灶完全切除（推荐等级：2A类1PE用于放疗后单纯中心性盆腔复发的患者,病灶较小时也可行根治性子宫切除术；对于放疗后出现盆壁孤立性复发或中心性复发延伸到盆腔侧壁的患者，如能完全切除，可考虑行1EER;预期

8、不能完全切除的rCC一般以放化疗为主，必要时可酌情考虑行姑息手术（推荐等级：2B类四、放疗即使在复发或转移性子宫颈癌中，放疗仍然是重要的治疗方法。4.1 EBRT推荐意见：既往无放疗史或放疗野外复发病灶的放疗，靶区勾画、处方剂量、危及器官（OAR）限量均可参照常规放疗规范。再程放疗靶区和剂量应根据患者既往放疗史、初始放疗不良反应情况、2次放疗间隔时间、是否为根治性放疗或姑息放疗、邻近OAR等因素进行综合考量及个体化评判（推荐等级：2A类1中心性复发患者行EBRT后，建议使用BT进行局部推量；盆腔内非中心性复发的患者可考虑行SBRT治疗或组织间插植近距离放疗；孤立复发或寡转移患者，可考虑行根治性

9、放疗（推荐等级：2A类）；多发转移或不适合行根治性治疗的寡转移或局部复发患者，可考虑在全身治疗基础上行姑息放疗（推荐等级：2A类1粒子植入治疗等（推荐等级：3类I4.2 BTBT是提高再程放疗疗效并保护OAR的有效方式，但在使用过程中应该注意对远期不良反应的控制。推荐意见对于rCC如需行内照射均推荐行IGABT（推荐等级:2A类）；体积较小的中心性复发可使用腔内BT（推荐等级：2B类）；复发肿瘤体积较大或远宫旁复发等情况，可联合组织间插植治疗、粒子植入治疗、消融治疗等（推荐等级：3类14.3 再程放疗OAR评估推荐意见：再程放疗应着重评估晚反应组织并发症发生率，以最大程度避免可能出现的晚期严重不良反应；再程放疗正常组织并发症发生率与靶区大小、周围组织放射敏感性、首程正常组织受量、放疗间隔时间等多种因素有关（推荐等级：2A类工再程放疗时，应采取各种方法尽可能缩小OAR受照体积，降低OAR受照剂量,酌情使用放射防护药物。出现放射损伤后,应对患者进行全面评估,注重心理干预，制定个体化的治疗措施（推荐等级：2B类1来源：中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组，山东省抗癌协会妇科肿瘤分会.复发性子宫颈癌综合诊治中国专家共识（2023年版）J.中华肿瘤防治杂志，2023z29（24）:1715-1724,1740.D0110.16073ki.cjcpt.2023.24.01