2012年中英人寿理赔申请书.docx

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V团体医疗保险理赔申请书一出险人信息投保单位保险单号被保险人姓名性别年龄证件号码职业及工作地点联系电话员工信息（出险人如为员工本人,此栏可省略）员工姓名证件号码与出险人关系联系电话事故经过及申请险种事故经过描述:申请险种:理赔，项及金额（费用类别填写：1-门诊：2-住院；3-生育；4-体检；5-其他）诊治日期费用类别原因就诊医院收据金额收据数量备注：合计：其它告知事项：被保险人是否已获得/正在申请/准备申请其他保险公司、社保、其他福利保障计划或第三者的给付或补偿：。是O否若为是，清详述其它公司或机构名I称：O声明与授权：（签名前请再次核对所填资料是否完整无误）1、本人声明所提交的全部证明文件资料（包括本中清书填写的内容）均属实，并作为保险事故的凭据；2、本人授权中英人寿保险有限公司及代表向任何医院、医生、公安部门、保险公司或相关组织机构查询、复印或以其他方式取得有关保险事故的相关材料；3、本人授权中英人寿保险有限公司将理赔款项划帐至指定银行帐户，若转帐成功即视为本人已领取相应款项。开户户名，银行名称，开户网点，省（市）地市（请填写具体网点）帐号，存折银行卡口（请勾选）4、本人己知悉贵公司理赔完毕后将保留已报销的票据并不接受退还票据的申请。申请人签名:日期:投保单位盖章: