阳江市基本医疗保险门诊共济保障实施细则(修改征求意见稿).docx
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1、附件3阳江市基本医疗保险门诊共济保障实施细则(修改征求意见稿)第一章总则第一条为进一步建立健全门诊共济保障机制,提高基本医疗保险参保人员普通门诊统筹待遇水平,根据国家和省有关文件精神,结合我市实际,制定本实施细则。第二条坚持保障基本,切实减轻参保人常见病、多发病门诊医疗费用的经济负担。坚持社会共济,充分发挥统筹基金作用,提高基金使用效率。坚持统筹联动,完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进。坚持立足基层,依托基层医疗卫生资源,严格控制医疗服务成本。坚持定点就医,尊重参保人的选择权,促进基层首诊和逐级转诊管理机制的形成。第三条市医疗保障行政部门负责制定全市门诊共济保障相关政策,并指导各县(市、区
2、)医疗保障部门开展门诊共济保障工作。各县(市、区)医疗保障行政部门负责门诊共济保障政策的组织实施,对定点医药机构进行监督检查。各级医疗保障经办机构负责门诊共济保障的经办管理服务工作,并协助医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查。第二章门诊共济保障待遇第四条普通门诊统筹实行“基层首诊、逐级转诊”的诊疗模式,推进分级诊疗制度建设,落实基层医疗机构承担常见病、多发病诊疗服务和向上转诊的功能定位;普通门诊统筹实施“按比例支付、月度限额、年度封顶”的保障方式,控制门诊医疗费用不合理支出。普通门诊统筹所需资金在基本医疗保险统筹基金中单独列支。第五条职工医保普通门诊统筹不设起付标准,参保人发生的政策范围
3、内医疗费用,乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站支付比例为在职职工70%、退休职工75%,一级定点医疗机构支付比例为在职职工60%、退休职工65%,二级定点医疗机构支付比例为在职职工55%、退休职工60%,三级定点医疗机构支付比例为在职职工50%、退休职工55%;年度封顶限额为我市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%,年度封顶限额不结转下年度使用;月度支付限额按年度封顶限额的月平均值计算,月度支付限额不结转次月使用。灵活就业人员参加职工医保的,普通门诊待遇等待期及在等待期内报销比例、月度支付限额和年度封顶限额参照住院有关规定执行。第六条城乡居民医保普通门诊统筹不设起付标准,参保人在各乡镇卫生
4、院、社区卫生服务中心和村卫生站发生的政策范围内医疗费用支付比例为60%;年度封顶限额按照职工医保普通门诊年度封顶限额的80%执行,年度封顶限额不结转下年度使用;月度支付限额按年度封顶限额的月平均值计算,月度支付限额不结转次月使用。第七条异地安置退休人员、异地长期居住人员及常驻异地工作人员在异地就医备案地的定点医疗机构门诊就医发生的政策范围内医疗费用报销比例和待遇标准参照本细则第五条和第六条规定执行。本条所述人员未办理异地就医备案手续的,在异地发生的普通门诊医疗费用统筹基金不予支付。第八条参保人在住院期间,不得同时享受普通门诊统筹待遇或门诊特定病种待遇;参保人门诊医疗费用已享受门诊特定病种待遇的
5、,不再重复享受普通门诊统筹待遇。第三章个人账户第九条个人账户资金实行实账管理,各级医保经办机构应按规定及时将参保人应划入的个人账户资金划入至参保人的医保个人账户。第十条在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,月计入标准为本人参保缴费月基数的2%,用人单位缴纳的职工基本医疗保险费全部划入职工医保统筹基金。退休职工个人账户月划入额度为2023年我市基本养老金月平均金额的2.8%,由职工医保统筹基金按每月109.97元的标准划入。灵活就业人员参加职工医保的,个人账户计入标准参照执行。第十一条各级医保经办机构负责个人账户开设、管理工作。个人账户按月计入,计入资金起止时间与基本医疗保险待遇享受时
6、间一致。灵活就业人员参加职工医保的,个人账户资金计入起止时间参照执行。第十二条个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用:(一)在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。(二)在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。(三)配偶、父母、子女参加城乡居民医保的个人缴费。(四)本人、配偶、父母、子女参加我市政府指导的普惠型商业补充医疗保险的个人缴费。(五)参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。(六)在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用Q(七)其他符合国家、省规定的费用。第十三条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健
7、身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出Q第十四条当参保人出现以下各种特殊情况时,各级医保经办机构应及时处理个人账户资金。(一)参保人员省内跨市转移职工医保关系的,个人账户资金跨市使用,不划转、不提现。参保人员跨省转移职工医保关系的,个人账户资金原则上随其划转,特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。(二)跨省异地安置退休人员经本人申请,可将个人账户资金划入本人银行账户。(三)参保人员在参保期间应征入伍,经本人申请,个人账户资金可划入本人银行账户。(四)参保人员死亡后,经申请,其个人账户资金可一次性划入本人银行账户,或者按规定继承。(五)参保人员出境(包括港、澳、台地区)定居的,经本
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