科创板上市公司控股股东、实际控制人声明及承诺书.docx
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1、科创板上市公司控股股东.实际控制人声明及承诺书第一部分声明一、基本情况(法人及其他组织填写如下内容)1 .上市公司名称:2 .上市公司股票简称:股票代码:3 .本单位名称:4 .本单位住所:5 .本单位主要业务范围:(自然人填写如下内容)1 .上市公司名称:2 .上市公司股票简称:股票代码:3 .本人姓名:4 .曾用名:5 .出生日期:6 .联系地址:7 .国籍:8 .拥有哪些国家或者地区的长期居留权(如适用):9 .身份证件类型及号码:10 .护照号码(如适用):11 .最近五年工作经历:二、是否负有数额较大的到期未清偿债务?是口否口如是,请详细说明。三、是否存在占用上市公司资金或者要求上市
2、公司违规提供担保的情形?是口否口如是,请详细说明。四、本单位/本人及本单位/本人控制的其他单位是否存在对上市公司构成重大不利影响的同业竞争?是口否口如是,请详细说明。五、本单位/本人及本单位/本人控制的其他单位是否与上市公司存在严重影响其独立性或者显失公平的关联交易?是口否口如是,请详细说明。六、是否存在贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序的刑事犯罪行为?是口否口如是,请详细说明。七、是否存在欺诈发行、重大信息披露违法或者其他涉及国家安全、公共安全、生态安全、生产安全、公众健康安全等领域的重大违法行为?是口否口如是,请详细说明。八、是否曾因违反证券法等证券市场法律、行政法
3、规、部门规章而受到行政处罚?是口否口如是,请详细说明。九、除第六至第八条以外,是否曾因违反其他法律、行政法规受到刑事处罚、行政处罚或者正在处于有关诉讼程序中?是口否口如是,请详细说明。十、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规、部门规章的规定正受到中国证监会的调查或者涉及有关行政程序?是否曾因违反证券交易场所业务规则或者其他相关规定而受到处分?是口否口如是,请详细说明。十一、在上市公司及其控股子公司业务中,过去或者现在是否拥有除股权以外的任何其他利益?是口否口如是,请详细说明。十二、是否已明确知悉作为上市公司的控股股东、实际控制人,指使上市公司董事、监事、高级管理人员违背对上市公司的忠实义务,利
4、用职务便利,操纵上市公司从事下列行为之一,致使上市公司利益遭受重大或者特别重大损失的,将被追究刑事责任:(一)无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的;(二)以明显不公平的条件,提供或者接受资金、商品、服务或者其他资产的;(三)向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的;(四)向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保,或者无正当理由为其他单位或者个人提供担保的;(五)无正当理由放弃债权、承担债务的;(六)采用其他方式损害上市公司利益的。是口否口十三、除上述问题所披露的信息外,是否有需要声明的其他事项,而不声明该等事项可能影响本单位/本人对上述问题回答
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