血液净化技术.docx

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1、血液净化技术血液净化是指通过对流、扩散、吸附、渗透、超滤的原理去除血液中的致病因子，清除体内蓄积过多的水分，补充机体需要物质的现代治疗方法。现代血液净化学己发展成为包括血液透析、腹膜透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换和免疫吸附等一系列全新技术的方法，是临床治疗肾脏疾病、水和电解质代谢紊乱、某些免疫、代谢和神经系统疾病的有效手段。第一节血管通路的建立血管通路是血液透析患者的生命线，它是将血液从体内引出来进入体外循环后再回到体内的出入途径。血管通路的建立方法一般分为两大类：即临时性血管通路和永久性血管通路，可应用于除腹膜透析以外的各种血液净化治疗。一、临时性血管通路临时性血管通路是指

2、能够在短时间内建立起来，并立即使用的血管通路。（一）建立方法临时性血管通路的建立方法，通常有下列4种：即经皮颈内静脉或锁骨下静脉插管、经皮股静脉插管和直接动脉、静脉穿刺，可根据患者的血管条件选择应用。二、永久性血管通路永久性血管通路主要有动一静脉内屡和移植血管内屡。（一）建立方法永久性血管通路的建立须在手术室内进行。1 .血管使用原则先上肢后下肢，先左侧后右侧，先肢体远端，后肢体近端。2 .动、静脉选择常用的上肢血管有：槎动脉-头静脉、槎动脉-肘前静脉、肱动脉头静脉、肱动脉-肘前静脉、尺动脉一肘前静脉、尺动脉-贵要静脉等。其中首选梯动脉-头静脉。下肢血管较少应用。3 .手术方法主要有丝线缝合、

3、钛轮钉吻合及移植血管内疹等3种方法。第二节血液透析一、基本原理血液透析（HD）疗法是利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过扩散、对流、吸附清除毒素，通过渗透和超滤清除体内潴留水分，同时补充机体需要物质，从而达到治疗的目的。（一）溶质清除原理1扩散利用半透膜两侧的溶质梯度使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度平衡。患者血中小分子毒素（Mr500,如尿素氮、肌酢、钾、磷等）以及中毒患者血中药物跨过半透膜向透析液中扩散，而透析液中碱基（如HCo3）、钙离子等跨过半透膜向血中扩散，从而达到

4、清除毒素、纠正电解质紊乱及酸中毒的目的。2 .对流通过透析膜两侧压力梯度使血中毒素随着水的跨膜移动而移动。溶质对流的跨膜移动速度较扩散为快，中、大分子毒物是通过对流清除的。3 .吸附通过分子间正负电荷、范德华力及亲水性相互作用，血液中蛋白质（如2微球蛋白、补体、IgG抗体、内毒素等）吸附于膜表面，从而达到去除对机体有致病作用的因子。（二）水的清除原理1渗透膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧作跨膜移动。透析液的渗透压与血液的渗透压相近（300m0sm（毫渗量）/1）,血浆蛋白在透析膜上产生的胶体渗透压为2.6-4.0kPa（20-30mmHg）,因此，在4-5h的血液透析治疗中，

5、脱水主要是通过压力梯度来实现，而腹膜透析则通过渗透梯度、长时间交换来脱去水分的。4 .超滤水在压力差的作用下作跨膜移动称为超滤。血液透析机在膜外透析液侧有负压泵，使膜外成为负压，膜内外压力差即为跨膜压（TMP）O透析患者血液中的水分就是通过TMP来清除的。二、装置由透析器，透析用水及透析滚和血液透析机组成三、方法（一）建立血管通路血管通路用于连接血液透析机。常用穿刺方法有阶梯式和钮扣式穿刺法，留置静脉插管应定期用肝素盐水封管。（二）抗凝根据治疗需要可采用下列措施:1常规持续性肝素输注法即首剂肝素为62.5-125Kg,追加肝素625-1250h,于透析结束前Ih停用肝素。可根据病情调整肝素用量

6、。2 .肝素吸附法用肝素盐水1250050m1灌洗铜仿膜、血仿膜或醋酸纤维素膜透析器后，以生理盐水冲去肝素再行血液透析。透析中不追加肝素，用生理盐水冲洗透析器。3 .体外肝素法用鱼精蛋白在透析器后中和肝素，保持体外抗凝。4 .小分子肝素输注法首剂给予小分子肝素5000U,直至透析结束。（三）透析治疗方案1透析剂量成人维持性血液透析每周应10-12h,即每周透析2-3次，每次4-5ho5 .保持干体重干体重系指达到以下3个指标时的患者体重:患者无浮肿和腔隙积液；血压基本正常；胸片心胸比50%。每次血液透析脱水量等于患者透析间期的增重减去干体重，并加上透析中液体输入量和经口进水量。保持患者的干体重

7、是透析充分最重要的因素，干体重应根据患者营养状况、季节和病情变化而不断调整。四、适应症与禁忌症（一）适应症1具有下述指标者急性肾功能不全，血肌肝442mo11（5mgd1）或慢性肾功能不全，血肌酎707.2NmO1/1、血尿素氮28.56mmo11（80mgd1）;严重的浮肿、水钠潴留；高血钾，K6.5mmo11;酸中毒，血HCO315mmo1106 .其他适应症顽固性心功能衰竭；药物中毒；大量腹水回输；肝昏迷；高尿酸血症；严重酸中毒等。（二）禁忌症严重出血倾向；低血压；心律失常；精神失常不合作者。五、并发症及处理（一）血液透析中技术事故造成的并发症（1）因机械故障可导致透析患者发生低钠或高钠

8、血症、低钾血症及高渗溶血等并发症。应及时发现故障并进行对症处理。（2）空气栓塞是血液透析最严重的操作事故，发生肺动脉栓塞时，患者主要临床表现为呼吸短促、紫组，严重者可造成死亡。紧急处理包括：置患者于头低左侧卧位、给予吸纯氧、行机械通气治疗等。对于上述并发症应加强预防，严格杜绝。（二）血液透析中的急性并发症1 .首次使用综合征是使用新透析器产生的过敏和非特异反应。根据病情可给予停止透析，使用激素，换用透析器及对症处理。2 .低血压其处理包括补充高渗葡萄糖（糖尿病患者补充3%高渗盐水），减少超滤率及高钠低温透析。3 .失衡综合征初次透析患者出现轻度脑水肿症状，如头痛、恶心、呕吐。应予逐渐诱导透析的

9、方法预防。4 .致热原反应透析后出现寒战、发热。主要原因为致热原污染透析器、透析液和透析管路。处理包括应用地塞米松静脉注射或异丙秦（非那根）肌注和终止透析。应加强水处理系统、血液透析机和复用管路的消毒与灭菌处理。（三）长期血液透析的并发症长期血液透析患者容易发生营养不良、透析骨病、铝中毒和感染等并发症。为此，对于长期血液透析患者，可应用促红细胞生成素、铁剂、活性维生素D3、钙剂等药物，以加强营养，提高机体抵抗能力。第三节持续床边血液滤过一、基本原理血液滤过（HF）是模拟正常肾小球的滤过作用原理，将血液通过高通透膜制成的滤器在压力-13.33-53.32kPa（-IOO-40OmmHg）作用下滤

10、出大量水分和质，再通过输液装置补充与细胞外液成分相似的电解质溶液（置换液），以达到血液净化的目的。HF主要是通过对流的方式来清除水分和溶质的，这与血液透析（HD）主要通过扩散和超滤作用来清除溶质和水分的方式不同，因此血液滤过对中分子而血液透析对小分子的清除率较好。把血液滤过与血液透析结合在一起可综合两者的优点,即为血液透析滤过（HDF）O二、方法如图所示，血液滤过置换液的补充方式分为前稀释和后稀释，两者各有优点。前稀释法即置换液在血滤器前输入，它的补液量大（最多可达701）,滤过率高,保证对流清除方式的充分性，单纯血液滤过时推荐用前稀释法；后稀释法即置换液在血滤器后补充，它的补液量小，并且由于

11、它不稀释血液，因而保证了血液透析扩散清除方式的充分性，血液透析滤过必须用后稀释的方式。三、适应症血液滤过和血液透析滤过的适应症与血液透析相仿，但更适合于伴有下列情况的患者：高血容量性心功能衰竭；顽固性高血压；尿毒症性心包炎；透析性低血压；透析患者皮肤病痒；透析患者外周神经病变。四、并发症主要并发症为致热原反应和败血症。五、连续性血液净化连续性血液净化疗法是一种在连续24小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤或透析的原理，并结合液体置换作用，来调节及维持患者血液中的水分，电解质，酸磴及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗方法。包括连续性动脉静脉血液滤过（

12、CAVH）连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）、连续性动脉静脉血液透析（CAVHD）、连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）、连续性动脉静脉血液透析滤过（CAVHDF）、连续性静脉静脉血液透析滤过（CWHDF）连续性缓慢超滤（SCUF）第四节血液灌流一、基本原理（一）吸附作用血液灌流（HP）是用吸附剂除去血中有毒物质的血液净化技术。为避免吸附剂对血液中有形成分的破坏，可将血细胞与血浆分离，然后用吸附剂除去血浆中毒性物质，此方法称为血浆灌流（PA）o（二）吸附剂与应用1 .活性炭吸附罐内装有大量的活性炭颗粒，颗粒上有许多大小不等的孔隙，这些孔隙使活性炭具有极大的内表面积，每克活性炭表面积可达数平方米

13、。活性炭吸附的物质范围是相对分子质量（Mr）500-20000,而绝大多数药物和毒物分子量都在这个范围内。2 .树脂系列树脂吸附毒物的机制是通过树脂亲合力来实现的。对于脂溶性物质，树脂的清除率优于活性炭。对于清除巴比妥盐等镇静药、清热镇痛药、三环类抗抑郁药、洋地黄、地高辛、有机氯和百枯草等毒物，血液灌流比普通血液透析效果好。二、方法（一）建立血管通路血液灌流多采用临时性血管通路，如中心静脉双腔插管，梯动脉、足背动脉配合外周静脉穿刺等。（二）抗凝肝素使用剂量较血液透析要高，一般首剂为87.5-125UKg体重，以后（一般为30-60min）根据凝血时间调整每小时肝素用量。三、疗效的影响因素（一）

14、毒物与蛋白结合力毒物与血浆结合后，血液透析和血液滤过就很难清除，必须用血液灌流。已知与血浆蛋白具有高度亲和力的毒物有：碑、钙通道阻滞剂、苯妥英钠及三环类抗抑郁药等。（二）药物的分布体积药物的分布体积越小，血液灌流对毒物的清除率就越高。相对分布体积小的药物有：乙醇、阿替洛尔（氨酸心安）、茶碱等。相对分布体积大的药物有抗心律失常药物和受体阻滞药，这类药物的清除需要增加吸附剂的数量。（三）药物在体内再分配一些药物可以从红细胞、组织再分配到血浆中，因此对这类药物（如卡马西平和茶碱）的清除，常常需要多次血液灌流治疗。四、临床应用指征（一）用于有下列情况之一的中毒患者的抢救（1）经过所有其他治疗后病情继续

15、恶化，临床表现为持续低血压、重要生命器官的低灌流、心律失常等。（2）患者自身清除毒物功能受损，见于遗传性代谢障碍、先天性肝肾疾病及毒物对器官的直接损害。（3）服用大量有可能产生严重并发症或直接导致死亡而其他治疗无效的药物，这类药物有理、甲醇、水杨酸盐、茶碱等。（4）由于某些疾病或因年龄而对毒物敏感性增强者，这些患者不能像健康成人一样耐受较长时间昏迷及缺血。（二）其他疾病的治疗（1）肝昏迷。（2）肾功能不全有以下情况之一者：重症多器官功能衰竭，去除内毒素；尿毒症、心包炎和外周神经炎；缩短透析时间。五、并发症血液灌流疗法常见的并发症有：低血压、失血、血肿、空气或炭粒栓子栓塞；以及低钙血症。血小板减少、白细胞减少。每做4-8h血液灌流可使血小板降低30-50%,其原因可能是血小板经过滤器时受损及脾脏清除能力增加，需给予血小板输注。第五节血浆置换一、基本原理血浆置换（PE）是通过血浆分离方法将血细胞与血浆分离，丢弃含有致病因子（抗体、补体、细胞因子及免疫复合物等）的血浆，再用含白蛋白的置换液与血细胞混匀后输回体内以达到血液净化的治疗目的。血浆分离的方法有2种：即离心式血浆分离和膜式血浆分离。离心式血浆分离是利用血细胞和血浆比重不同将二者分离，同样利用各种血液有形成分的比重差异,可将红细胞、白细胞和血小板分离开，称