老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识.docx

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1、老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识静脉血栓栓塞症包括两个方面：深静脉血栓形成和肺栓塞。VTE的发病率在年龄50岁的人群中，其年增长率1%。，而在年龄80岁的人群中，其年增长率达到6%o8%。大约有60%的VTE发生在65岁以上的人群中，而且随着年龄的增长，发生VTE的老年人群比例也在上升。虽然在老年人群中VTE的发生率较高，同时由VTE导致的致残率、致死率以及医疗费用也较高，但是在大量VTE相关随机对照及非随机对照研究中并未对患有多种基础疾病的老年人群给予足够的重视，在很多关于VTE防治的具有重要意义的临床试验中，常常将具有高出血风险、肾功能不全、近期内脑卒中以及80岁以上的老年人群排除在外

2、。因此，绝大多数的VTE指南所推荐的研究结果均是来源于较年轻患者和健康的老年人，同时大多数相关VTE防治指南或者共识是针对住院患者制定，而对于真正需要关注的存在VTE风险的居家、养老机构等非医院内老年人群来说，其推荐意见是不确定的。在此背景下，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会结合国内外指南、相关研究等循证证据，制定老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识，希望为更多老年人群VTE防治提供指导建议（按照国际规定，60周岁以上的人确定为老年；我国老年人权益保障法第2条规定老年人的年龄起点标准是60周岁，即凡年满60周岁的中华人民共和国公民都属于老年人）。1老年人VTE的流行病学及危险因素1.1老年

3、人群VTE的流行病学特征1.1.1老年人群VTE的发病率目前国内针对大规模人群VTE发病率的研究较少，国外大样本量数据显示，欧洲人群VTE年发病率介于1.O4%o-1.83%。之间。我国VTE发病率逐年升高，12年间由0.28%o（2004年）逐渐攀升至0.48%o（2016年）。VTE发病率随着年龄增长呈指数上升：50岁人群年发病率1%o,80岁以上人群年发病率达6%。8%。75岁以上老年人VTE发病率是50岁以下成年人的710倍。1.1.2老年VTE患者的死亡率既往数据表明，老年人群VTE30天和1年死亡率分别为10.6%和23.0%o值得注意的是，只有部分死亡病例在生前得到正确诊断，因此

4、，在结合尸检数据后，老年人群VTE30d内死亡率可高达30%,死因大多为PEo我国一项多中心研究发现，随着国家静脉血栓栓塞防治项目（NCPPT）的实施，PE死亡率在11年间自25.1%下降至8.7%,但即使如此，老年VTE中发生PE的比例及VTE相关死亡率仍明显高于年轻患者。1.1.3老年VTE患者的复发率老年VTE患者在接受治疗后，在停用抗凝治疗后的前两年复发率较高，且随着时间延长，复发率呈逐渐升高趋势，其所带来的风险及社会负担仍居高不下；因此，对于老年VTE患者，详细评估出血风险后，建议适当延长抗凝治疗周期。1.2老年人VTE的危险因素近年来，高龄作为VTE的独立危险因素已得到广泛共识。随

5、着年龄增长，老年人可能积累多个危险因素，从而累加VTE患病风险。老年VTE患者中，通常可识别到几个不同的危险因素。1.2. 1衰老致血管及凝血功能改变随着年龄的增长，血管壁逐渐老化，内皮下间质胶原含量增多，弹性蛋白紊乱与断裂致内皮自发性损伤，可能是老年人VTE高发的原因之一。1.2.2 创伤、手术及制动VTE多发生于各种制动状态，如各种创伤、手术后、重病卧床、骨折、失能、长期坐轮椅等；老年人因骨质疏松、恶性肿瘤等原因更易暴露于骨折、创伤、手术等VTE发生的高危因素，因而更易发生VTE；衰老本身亦可引起老年人活动功能减弱，导致静脉回流减慢及VTE的发生。1.2.3 内科疾病及恶性肿瘤内科基础疾病

6、随着年龄增长而增多，是老年人群易患VTE的重要因素之一，诸多内科疾病如呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、冠心病、糖尿病、脑卒中等均与VTE的发生相关。因此，内科住院患者，特别是老年患者应当列为VTE高危人群。同时，恶性肿瘤与VTE的关系密切而复杂，VTE不仅是肿瘤患者常见的并发症，有时也是隐匿性肿瘤的征兆和信号，尤其是老年肿瘤人群，更应注意预防VTE的发生。1.2.4 患者认知水平认知水平降低是老年人群VTE的重要危险因素。随着年龄增长，部分老年人理解力和判断力下降，对知识接纳能力差，造成对VTE治疗的依从性差，导致治疗周期不足、血栓复发风险增加。2老年人VTE的风险评估目前缺乏老

7、年人VTE相关风险因素的研究，也没有专门针对老年人的VTE评估方法。应参照、借鉴既往的VTE相关指南以及一些不同专业背景的专家共识等，对老年人VTE的风险进行评估。研究表明，VTE风险与高龄相关，随着年龄增长呈指数增长。老年人可能因各种基础问题进一步增加发生VTE的可能性。恶性肿瘤本身大多处于高凝状态，19%30%的VTE合并有恶性肿瘤，老年VTE人群发生恶性肿瘤及隐匿性癌并不少见。另外，肿瘤手术治疗和化疗也容易诱发VTE的发生。高体质量指数(bodymassindex,BMI)与老年人VTE发生有明显线性关系，肥胖老人发生VTE的风险比非肥胖老年人增加2倍以上。老年人VTE的其他风险因素包括

8、：既往VTE病史、制动或者卧床时间长于3天、易栓症、近期外伤(特别是骸关节骨折、骨盆骨折或者下肢骨折等)、手术、急性心肌梗死、急性缺血性脑卒中、急性感染性疾病、风湿性疾病、炎症性肠病、糖尿病、正使用激素治疗等。如果合并两个或两个以上的危险因素，老年人罹患VTE的概率将大大增加。后新冠疫情时代，老年人新冠肺炎相关VTE仍要引起我们足够的重视。多项研究表明：感染、ICU、机械通气、长时间卧床等多个危险因素的叠加，老年新冠患者发生VTE特别是致死性PE的风险极大增加。中国已进入老龄化社会，老年人庞大的群体中不仅仅包括住院的老年患者，还包括居家、养老机构等普通老年群体，都是VTE的危险人群，应该引起全

9、社会的广泛关注和重视。亟待制定一种简易、有效的VTE风险评估模型，它不仅需要对老年人进行具体的风险评分，又能通过一些危险因素的预警有效筛查出老年人的VTE高危群体，从而做出相应的预防措施、转诊建议或者进一步的检查检验，有效提高VTE的防治效率，减轻社会、医疗负担。3老年人VTE的预防近20年的循证医学证据表明，根据VTE风险分级实施规范合理的预防措施，可以有效减少VTE的发生。VTE的预防包括基础预防、机械预防及药物预防。机械预防包括间歇充气加压装置(intermittentpneumaticcompression,IPC)、抗血栓袜(anti-embo1ismstockings,AES)和足

10、底加压泵(VenoUSfootpump,VFP)o药物预防包括使用凝血酶间接抑制剂、凝血酶直接抑制剂、维生素K拮抗剂、凝血因子Xa直接抑制剂、凝血因子Xa间接抑制剂等。4老年人VTE的临床表现4. 1DVT老年人DVT的临床表现大多发生在下肢，其主要症状如肢体肿胀疼痛程度往往较轻，超过80岁的患者常无DVT典型症状。急性DVT多好发于住院、养老机构、卧床、坐轮椅和失能人群，以突发的肢体肿胀、疼痛、张力增高为主要临床表现，部分患者也可表现为下肢沉重感。但老年人的感觉功能减退，行走少，疼痛、胀感和沉重感较年轻人为轻，上述症状常不典型。查体可发现肢体皮肤发红、静脉扩张、皮温升高，沿静脉血栓部位可有压

11、痛。血栓位于小腿肌间静脉丛时，Homans征（直腿伸踝试验）和Neuhof征（腓肠肌压痛）常呈阳性，严重的下肢DVT患者可出现肢体张力极度升高而缺血（股白肿甚至股青肿）。DVT慢性期可发生深静脉血栓后综合症（POStthromboticsyndrome,PTS）,其主要症状是体位性肿胀、疼痛（平卧时好转，下垂后加重），体征包括足踝区水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现皮肤脂质硬化和溃疡。4.2PE老年人急性PE的临床表现多样化，与血栓的大小、阻塞的部位和患者的基础情况相关，且没有突出的特异性。症状和体征较典型者较少见，PE的典型三联征（胸痛、咯血和呼吸困难）较年轻患者少，晕厥、肺部啰音等

12、症状体征更常见。老年患者出现无法解释的或与原有疾病无关的症状或体征时，应考虑PE可能。老年人PE和非老年人PE在体征上没有明显差异，常见体征有：发热、呼吸变快、心率增加090次min）,肺部可闻及哮鸣音和湿啰音、胸膜摩擦音、肺动脉瓣第二心音亢进、胸骨左缘第2肋间可闻及收缩期杂音等。PE未正规治疗可引起慢性肺动脉高压，可能会出现类似心功能衰竭的症状，如劳累后气短、乏力，以及呼吸困难、胸闷、胸痛、下肢水肿、夜间不能平卧，严重时可以出现头晕、晕厥，甚至猝死。老年人肺动脉高压是指在静息状态下肺动脉平均压25mmHg（ImmHg=O.133kPa）,可以引起右心功能衰竭。5老年人VTE的诊断老年人VTE

13、存在临床症状和体征敏感性低、D二聚体水平随年龄增加而增加、有创检查不便等特点。5. 1老年人VTE的检查老年人VTE的检查包括血浆D二聚体检测及各种影像学检查。5.2老年人VTE的诊断流程对于临床疑诊DVT的老年患者，进行简化的We11S评分（图1）;对于临床疑诊PE的老年患者，推荐采用YEARS规则（YEARS研究的结论）进行临床评估。6老年人VTE的药物治疗6. 1抗凝治疗基础治疗由于老年人存在多种疾病，在各种VTE的治疗研究中均无明显代表性，所以对于老年人VTE治疗的最佳方案及抗凝的持续时间并未确定。有证据表明，大约有30%的存在VTE的老年患者在维生素K拮抗剂的临床研究中被排除，其排除

14、的主要原因是由于他们相对于未排除人群来说，增加了2倍的出血风险。尽管现有的指南并没有在具体方案及抗凝时间上按照年龄进行具体的建议,但是指南仍然间接考虑了年龄的因素，认为对于无明显诱因、存在高出血风险的患者不需进行延长的抗凝治疗。溶栓治疗目前对于存在不稳定性PE的老年患者，由于其具有较高的出血风险，是否接受溶栓治疗仍然是一个具有争议的问题。基于目前有限的证据，系统性溶栓并不能作为老年PE患者的首选治疗方案。静脉活性药物目前常见的静脉活性药物包括：微粒化醇化黄酮类、七叶皂或类、香豆素类、己酮可可碱、舒洛地特、马栗种子提取物、羟苯磺酸钙等药物。7老年人VTE的压力治疗VTE的压力治疗包括弹性绷带（e

15、1asticbandage）、梯度压力袜及IPCo8老年人VTE的腔内治疗老年人VTE根据血栓累及位置，临床表现严重程度、血栓形成的时间等，可以采取不同的个体化治疗方式，对于腔内治疗也需要仔细评估后进行选择。9医院外（居家、养老机构、社区等）老年人VTE防治的信息化管理更多的老年VTE发生在医院外（居家、养老机构、社区等），所以医院外老年人VTE防治的信息化管理尤为重要。综上所述，老年人尤其是居家、养老机构以及非住院老年人，是VTE防治的薄弱人群,具有更高的VTE患病率和高危致病因素，但这类人群VTE的预防与治疗现今仍然缺乏相关证据或依据。目前老年人群VTE的诊断和治疗均参考了大多数相关国内外

16、住院老年人指南和共识，期待本共识能够为住院和非住院老年人的VTE防治提供帮助，尤其是进一步规范非住院老年人的VTE防治，旨在减少老年人VTE的发生，并为不断提高老年人的生活和生存质量提供指导建议。推荐意见一1-1老年急性VTE患者，建议积极寻找相关危险因素：包括可去除的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病、制动因素等）和非可去除危险因素（如恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、炎症性肠病、肾病综合征等）1-2对有明显诱因形成的老年VTE患者，不推荐进行易栓症的检查卜3对无明显诱因的老年VTE患者，推荐进行性别特异性恶性肿瘤的筛查，而不是进行常规广泛的筛查，尤其不推荐进行常规易栓症的检查1-4家族性VTE且没有确切可逆诱发因素的老年VTE患者，建议进行易栓症筛查推荐意见二2-1非手术老年患者建议选用PadUa评分