气道管理新策略在VAP集束化预防中的应用.docx
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1、气道管理新策略在VAP集束化预防中的应用一、插管设计1 .声门下分泌物吸引研究显示,于气囊上分泌物中滴入美蓝,1h后行气管镜检查结果发现美蓝已经从气囊上流入到气道中。对于手术患者或短期插管患者,出现这种微量的气囊上分泌物误吸,呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生或许不可避免。声门下负压吸引通常有两种方式。一种是持续声门下吸引,该方法负压大小无统一标准,建议20mHg0如果持续负压过大,引流会导致气道黏膜损伤,引起出血、溃疡、坏死、咽部水肿。另一种是间断声门下吸引,包括间歇负压吸引泵吸引、中心负压吸引,以及注射器手动抽吸,建议负压在100150mmHg之间。间隔时间:国外一般采用每20s吸引8s,国
2、内多采用每间隔2h间断负压吸引。2016年发表的一项RCT研究证实了间断声门下吸引预防VAP的效果较好,在空白组和间断声门下吸引(每2h一次)组中,VAP的发生率分别为22%和6%,两组首次发现VAP的时间分别为6.45天和8天。之后的Meta分析也支持这一结论,OR值为0.54,提示声门下吸引能够减少近50%的VAP发生,而且持续声门下吸引与间断声门下吸引无显著差异。因此,目前认为声门下吸引能预防VAP。此外,通过快速气流冲击也可以清理气囊上分泌物。该方法是在松开气囊的瞬间通过简易呼吸器给予人工气道内较大的冲击气流,此气流除了向肺内流动,还可以反向冲击气囊上分泌物,在清理气囊上分泌物的孔道中
3、,通过注射器可以抽吸出一定量的气囊上分泌物。如果定时清理,能够减少VAP的整体发生率。这种方法要求患者有较高的配合度,部分医院能够获得阳性结果,但由于其操作复杂,具体实施仍存在一定的困难。2023年发表的一篇文章描述了一项新技术一SUPRAtube,该技术将有很多侧孔的吸痰管置于气囊上,然后进行持续负压吸引,结果发现,此种方法对于局部黏膜的刺激更小,吸引效率更高。在某些情况下,初始口咽抽吸量在6h内达到415m1,尽管患者正在接受标准化的常规呼吸治疗策略。而且该方法不会导致患者出现明显的不良反应,反而有一定的治疗作用。但该技术目前还没有开展大规模的临床试验进行深入研究。2 .气管插管表面处理研
4、究分析了银涂层气管插管对预防VAP的作用,相关的Meta分析仅检索到1篇文献得到了阳性结果。指南认为此方法较为昂贵。目前认为其可能有效,但临床推广存在一定的挑战。除了银涂层,还有其他一些包被物,如CerageninS抗菌肽、标准锐钛矿酶(TiO2)、N掺杂的TiO2、丁子香酚,在体外试验中可以看到。如下图所示,上方为对照组,下方为有包被物的气管插管表面的细菌生长情况。但目前在大规模临床试验中尚未发现它们有更优异的表现,证据稍显不足。还有学者考虑将气管插管内外进行微图案化处理,例如在气管插管上打一些微小的网纹。体外对照研究显示,微图案化处理的气管插管的生物被膜形成较少,但在大规模临床试验中仍无阳
5、性证据。3 .气囊形状与材料临床常用的插管套囊的设计似乎对VAP的发生也有一定影响。但研究发现,间歇性套囊压力控制的聚氯乙烯锥形套囊插管不能降低术后早期肺炎发生率,也不能防止微量误吸。尽管在体外试验中有一些阳性发现,但在大规模临床试验中仍未证实其有效性。研究者们还在气管插管形态方面有了一些新的设计,例如双气囊气管插管、自密封挡板气管插管,以期最大程度地阻挡声门下分泌物或减缓其流速,但目前的证据仍然欠缺。新形态的气管插管距临床实际应用仍然存在一定的距离。体外模拟试验比较了聚氨酯(PU)套囊与聚氯乙烯(PVC)套囊阻挡声门下分泌物向下流动的趋势,当PEEP为5cmH20时,二者阻挡声门下分泌物向下
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