外科消化道肿瘤病灶医院病历书写电子病历范文模板.docx

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1、外科消化道肿瘤病灶医院病历书写电子病历范文模板【一般资料】患者女,63岁【现病史】因呕吐症状进行性加重,以胃淋巴瘤可能，Menetrier病待排收住入院。患者4个月前于外院胃镜检查提示十二指肠球部溃疡并活动性出血，胃窦溃疡（A1期），胃黏膜粗大水肿性质待查，幽门螺杆菌（Hp ）阳性；活检提示：胃黏膜呈炎症改变，伴有腺体萎缩，间质内有中等量淋巴细胞和浆细胞浸润，表层有少量嗜酸性粒细胞浸润；按消化性溃疡治疗及三联抗Hp治疗，症状改善不明显，渐出现呕吐，呕吐物为胃内容物。2个月前外院超声内镜检查提示：胃体、胃窦见粗大黏膜皱裳，增厚以黏膜层为主，考虑胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤可能；活检提示：黏膜慢性炎；

2、予四联抗Hp治疗10d ,效果不明显。1个半月前于我院胃镜检查提示：胃体黏膜皱裳粗大呈脑回样，表面结节，僵硬,蠕动消失，Hp阴性；大块活检提示：炎性息肉。病程中患者食欲差。初步诊断粘膜相关淋巴瘤胃酸缺乏，低蛋白血症加上之前，Menertier可能性较大表面有结节，僵硬，考虑胃壁有肿瘤浸润【入院体检】上腹部稍膨隆，剑突下可及包块，大小约3cm*3cm ,质软，界限尚清。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP ）、癌胚抗原（CEA ）、CA15-3及铁蛋白均正常，CA12-562.7kUL z CA19-9 36.6kULo 肝功能：总蛋白 59.3gL ,白蛋白 33g/L , AST23ULo C14尿

3、素呼吸试验阴性，血沉正常，尿常规正常，大便隐血阳性。上腹部CT:食管下段、胃贲门部、小弯侧及胃窦部黏膜明显增厚，考虑胃Menetrier病，建议行胃镜检查以排除浸润性胃癌或淋巴瘤可能。胃小弯侧淋巴结肿大；左肾多发小囊肿。胸部CT:右肺胸膜下小结节（？）。右肺下叶背段钙化灶；左肺下叶少许炎症改变。入院5d后胃镜检查提示：反流性食管炎（级），胃黏膜粗大皱裳（考虑肥厚性胃炎），幽门梗阻；活检提示：胃体大弯黏膜慢性炎（活动期），灶性糜烂（图2）o予抑酸、护胃治疗，效果不彳圭后。图1患者1个半月前检查1a：胃镜下见胃体黏膜皱裳粗大呈脑回样;lb：内镜下黏膜切除术，并行大块活检；lc：活检病理提示炎性息肉

4、HE*100图2患者入院5d后检查2a、2b：反流性食管炎（II级），胃黏膜粗大皱裳（考虑肥厚性胃炎），幽门梗阻;2c：活检病理提示胃体大弯黏膜慢性炎（活动期），灶性糜烂HE*IOO图3手术后病理提示胃周组织为脂肪组织，其间可见少量散在及小簇状上皮样细胞具异型性，考虑为差分化腺癌HE*1OO进一步诊断糜烂恶性肿瘤胃癌胃淋巴瘤可能性较小胃淋巴瘤多糜烂溃疡嗜酸细胞性胃炎炎性息肉癌变【治疗过程】因考虑消化道高位梗阻，转入外院普外科。10d后上消化道钦餐检查提示：胃腔明显缩小，胃壁僵硬，扩张受限，黏膜皱裳增粗，平坦，胃排空加快，幽门通畅，十二指肠高度扩张，十二指肠与空肠交界处明显外来压迹，肠管变细，通

5、过障碍，胃角切迹消失；诊断：胃窦浸润性胃癌；空肠上段外来压迫，考虑为淋巴结肿大。13d后行剖腹探查术，术中发现腹腔少量腹水，肿瘤位于胃体、胃窦部弥漫至全胃，呈革袋样改变，胃周见多枚淋巴结肿大，腹膜后多发肿大淋巴结融合成团,并累及十二指肠空肠曲致不完全梗阻,考虑无法行根治性切除决定行姑息性胃空肠吻合处理，继行空肠造屡处理。术后病理：胃周组织为脂肪组织，其间可见少量散在及小簇状上皮样细胞具异型性，考虑为差分化腺癌（图3）。术后诊断：弥漫浸润型胃癌（T4N1MX ）,不完全性空肠梗阻。【病例分析】患者自出现临床症状至最后确诊历时3个半月，其间行多次胃镜检查及病理活检（2次大块组织活检），以及超声内镜

6、、腹部CT检查均未明确诊断，最终因高位梗阻行钢餐检查提示胃窦浸润性胃癌伴淋巴结肿大予剖腹探查术才得以明确诊断。内镜活检均未证实胃癌，且超声内镜结果提示病灶处胃壁黏膜层明显增厚，呈低回声改变，误导我们对该患者的第一诊断是胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的特点是病变发生于胃壁内的淋巴滤泡,可浸润和直接破坏黏膜上皮，形成多灶性病变或不规则的溃疡，多形性及弥漫性病变为其特征，同胃癌相比该病具有演化缓慢、长期局限、预后较好、远处转移少、早期抗冲治疗后淋巴瘤可完全消失等特征。胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤患者的胃蠕动通常无明显减弱，且本例多次胃窦黏膜活检结果也未见明显淋巴细胞浸润 羟三联和四联

7、抗治疗后病情反而进行性加重，这些均提示我们应改变诊断方向。受CT结果的影响，我们也曾考虑是否为Menetrier病。临床上该病病变部位以胃体、胃底及贲门多见，内镜下可见巨大的增生肥厚的皱裳，皱裳之间隔以深裂，酷似大脑的沟回，黏膜表面可伴有糜烂或出血，部分可呈局限性隆起，增生的黏膜皱裳形成结节突人胃腔，显微镜下可见胃小凹单层柱状上皮明显增生，呈直性、分支、螺旋状或囊性弯曲，黏液分泌亢进，基质水肿，常伴炎性细胞浸润。由于本例患者病理结果不支持，故Menetrier病可能性不大。弥漫浸润型胃癌俗称皮革胃，病理组织学上癌细胞弥漫性浸润胃壁，其中自黏膜下层的浸润范围超过黏膜层，但很少在黏膜表面形成巨大溃疡或肿块。该病的超声内镜特征是病变主要位于黏膜下层和固有肌层，呈弥漫低回声和不均质回声，增厚的胃壁层次尚可辨认。但超声内镜对存在粗大黏膜皱裳的三种疾病即皮革胃、Menetrier病和淋巴瘤鉴别仍有一定困难。本例教训提醒我们要提高本病确诊率，需在内镜检查时注意活检取材部位的准确度，要警惕多灶性病变的存在，可多部位、重复取材，可疑处至少钳取8-10个标本，并注意深度，也可行大块黏膜圈套取材。另外，有报道内镜超声指导下行大块组织活检可显著提高诊断准确率，并可提高深挖取检的安全性。最后，要重视上消化道钢餐检查的重要性。