最新：输卵管积水相关不孕症诊治中国专家共识（2023年版）.docx

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1、最新：输卵管积水相关不孕症诊治中国专家共识（2023年版）输卵管疾病相关不孕占女性不孕症的25%35%,其中输卵管积水占比达30%1z是女性继发不孕的主要原因，尽管体外受精（invitroferti1ization,IVF）技术已臻成熟，但输卵管积水患者实施IVF的效果不佳,妊娠率不足15%,胚胎移植术后临床妊娠率仅为不合并输卵管积水者的50%,并且自然流产率增加2o因输卵管因素接受IVF者中约有25%合并输卵管积水，即使单侧输卵管积水，IVF的妊娠率也有不同程度的下降3o一项Cochrane评价显示JVF前行腹腔镜输卵管切除术或输卵管结扎术可提高IVF成功率40英国国家卫生与临床优化研究所（

2、NICE）推荐输卵管积水患者IVF前行输卵管切除术5o我国国内相关的意见也建议将卵管切除术作为输卵管积水治疗的首选方法60针对不孕症相关的输卵管积水诊治尚缺乏统一的规范，临床医生的认知和临床处理方案存在很大的差异。基于此，中国优生科学协会肿瘤生殖学分会组织国内专家结合国内外相关研究证据，通过查阅文献、集体讨论后制定输卵管积水相关性不孕症诊治中国专家共识（2023年版）。本共识推荐级别及其代表意义见表1。表1本共识推荐级别及其代表意义推荐级别代表意义I类基于高级别临床研究证据,专家意见高度一致2A类基于高级别证据,专家意见基本一致;或基于低级别临床研究证据,专家意见高度致2B类基于低级别临床研究

3、证据,专家意见基本一致3类不论基于何种级别临床证据,专家意见明显分歧1病因及机制输卵管积水是一种以输卵管阻塞为特征的盆腔炎性疾病，主要是由于输卵管炎症后伞端粘连闭锁、输卵管内炎性液体排出不畅而形成，常继发于支原体、衣原体、淋病奈瑟菌等病原体感染后、分娩或人工流产、不洁性生活、不当的宫腔操作、盆腔炎、妇科手术后感染或周围器官炎症波及、子宫内膜异位症等。囊性纤维性跨膜电导调控子(CFTR)是一种CAMP激活的氯离子通道，可作为衣原体、细菌等的受体，参与炎症反应和输卵管积水的形成7-8J9输卵管积水从物理和化学等多方面影响精子、卵子及胚胎健康，导致流产率增加，妊娠率下降，其对生殖功能的不良影响机制主

4、要包括以下几个方面。1.1 胚胎毒性作用Bey1er等9从10例不孕女性输卵管中收集积水，与体外小鼠胚胎培养，发现输卵管积水对小鼠胚胎的发育有不利影响，输卵管积水患者妊娠结局不良可部分解释为与亲脂性胚胎毒性因子返流到子宫腔内有关。输卵管积水中可能含有致畸毒素，暴露于输卵管积水中的胚胎形态学评分和卵黄囊直径显著降低10o但输卵管积水的胚胎毒性作用尚未在人类胚胎中得到证实。1.2 子宫内膜容受性受损子宫内膜容受性差可能与子宫内膜关键细胞因子、生长因子、类固醇激素、肽和酶的异常表达有关70整合素B3、黏蛋白1(MUC1白血病抑制因子(1IF)是公认的评价子宫内膜容受性的指标，输卵管积水患者的子宫内膜

5、腺上皮细胞整合素p3、MUC1和1IF的表达均显著降低11oHOXAIO是蛋白质编码基因,影响胚胎发育和种植，其表达与子宫内膜容受性密切相关12-13o与正常生育女性相比，H0XA10在输卵管积水不孕患者中的表达明显下降，将积水的输卵管切除后子宫内膜H0XA10的表达增加15倍14oH0XA10表达降低可能是导致IVF成功率降低的潜在分子机制。输卵管切除术可恢复子宫内膜HOXAIO的表达，从而提高临床妊娠率。输卵管积水患者的子宫内膜和子宫内膜下血管化指数(VaSCUIariZatiOnindex,VIX血管化流量指数(vascu1arizationf1owindex,VFI)明显降低,子宫内膜

6、和子宫内膜下血流量的减少可能是子宫内膜容受性下降的原因之一15113机械性冲刷损害研究认为输卵管积水在压力作用下逆流进入宫腔，形成宫腔积液，影响胚胎与子宫内膜的接触；甚至有观点认为，当宫腔积液最大径超过3.5mm时，未着床胚胎因流体力学原因而被冲走16-1701.4 精子活性下降有研究对15例输卵管积水不孕症患者在取卵后行输卵管积水抽吸，50%和100%浓度的输卵管积水孵育5h后精子活力和速度不变，但孵育24h后精子活力百分比均显著降低，50%和100%浓度的输卵管积水均有潜在的细胞毒性18o输卵管上皮细胞在积水刺激下可能会分泌精子和胚胎发育的有害物质19o1.5 影响卵巢功能有研究显示，输卵

7、管积水患者卵巢VI和VFI均显著低于无输卵管积水女性提示输卵管积水与卵巢血流受损有关20o有研究认为，可能的机制系积水的输卵管压迫卵巢-输卵管系膜动脉，影响卵巢的血供，同时积水中炎症物质直接或间接损害卵巢功能，降低卵巢对促性腺激素的反应，使卵泡发育缓慢，获卵数下降21o2中医学对输卵管积水的认识中医古籍中并无输卵管积水的病名，根据疾病特点可将其归于不孕症带下病妇人腹痛肠草等病证范畴。输卵管积水致病因素较多，临床常见病因有气滞、气虚、血瘀、热邪、湿邪、寒邪等，既可单独致病,也可相合为患。若患者素体气血不旺、七情内伤、久病冲任虚衰，导致肝血不足、肝郁脾虚、气滞水停、血行不利，由此而生有形之囊肿22

8、-23;或素体禀赋不足，七情、饮食、劳逸损伤，加之六淫之邪、金刃损伤、房事不洁等，致内生痰湿、瘀血，痰瘀互结停于胞宫24;或肾气不足，气血津液运行不畅，而成瘀、成湿；肾阳不足，胞脉失于温煦，则致寒凝血瘀、水湿留滞胞脉之间；肾阴不足，虚火煎灼津液，血稠难流，停而化瘀25o因此，输卵管积水的核心病机多为肝郁脾虚、肾虚血瘀、气滞血瘀、痰瘀互结。3诊断和鉴别诊断输卵管积水主要通过临床表现、子宫输卵管造影(Kysterosa1pingography,HSG)、超声等相关辅助检查确诊。本共识参照美国生殖医学学会输卵管积水分度：（1）轻度：积水直径1.5cm或无积水,伞端与输卵管或卵巢周围无明显粘连,HSG

9、显示输卵管形态正常。（2）中度：积水直径1.53.0cm,需要辨认伞端与卵巢或输卵管周围有粘连且尚不固定，直肠子宫陷凹有少许粘连，HSG显示输卵管正常结构丧失。（3）重度：积水直径3.0Cm,盆腔或附件区致密粘连,伞端闭锁不可见，直肠子宫陷凹封闭，盆腔内器官难以辨认26o3.1 临床表现3.1.1 阴道分泌物增多输卵管积水时，输卵管扩张部和未扩张部的管腔仍可相通，部分输卵管积水患者可表现出阴道分泌物增多、水样白带等症状,也可有间断性阴潮F液现象。3.1.2 腰舐部疼痛由于炎症刺激，患者主诉程度不一的腰舐部疼痛,输卵管积水程度越严重,疼痛感会越明显。3.1.3 月经不调、痛经输卵管积水也可表现为

10、月经量或月经频次明显增多；离经期越近，疼痛感就会越严重，疼痛表现至月经来潮时减轻或消失。3.1.4 继发不孕或异位妊娠输卵管积水因输卵管管腔梗阻、堵塞以及粘连等，使卵子无法正常与精子相遇，导致异位妊娠或不孕。输卵管积水的毒性物质在胚胎移植时流入子宫腔，对胚胎产生毒素作用，影响发育,降低着床能力、胚胎种植率及妊娠率，增加流产率。3.1.5 腹痛部分输卵管积水患者可诉慢性下腹痛。输卵管积水继发急性炎症，病灶局部组织充血水肿，患者表现为下腹部强烈疼痛感，甚至在运动或突然改变体位后出现急性腹痛，也有急性炎症但症状不明显者。3.1.6 发热输卵管积水急性感染形成脓肿后，可表现为全身炎症反应如发热等症状。

11、3.2 辅助检查3.2.1 HSG检查HSG是评估输卵管通畅性的一线诊断检查，其对任何输卵管病变诊断的敏感度为53%,特异度为87%,对双侧输卵管病变诊断的敏感度为46%,特异度为95%27,对双侧输卵管积水诊断的阳性预测值为50%281一般选择月经干净后37d进行HSG检查，检查前应排除手术禁忌证，如合并阴道炎，为避免炎症向盆腔扩散，建议治疗后再行检查。输卵管积水在HSG检查中表现如下:（1）轻度积水：壶腹部轻度增粗，黏膜纹路模糊，造影剂顺利进入盆腔，弥散均匀。（2）中度积水：输卵管壶腹部增粗，黏膜纹路消失，少许造影剂进人盆腔，弥散不均匀。（3）重度积水：输卵管明显增粗，呈腊肠状，造影剂不能

12、进入盆腔。HSG除可协助了解输卵管长度、走形及输卵管积水部位外，还可同时观察子宫腔有无畸形、子宫颈管有无病变等2913.2.2 经阴道盆腔超声经阴道超声检查对输卵管积水诊断的敏感度为84%,特异度为99%30o输卵管积水超声表现为:(1)少量积水：输卵管表现为长条形液性暗区，一般为盘区走形，输卵管管壁较厚，内壁不光滑并显示回声出现增强突起。(2)中量积水：表现为腊肠样形态，管壁较薄，管腔从近端到远端逐步变大。(3)大量积水：表现为圆形或椭圆形，管壁薄且光滑31o3.2.3 子宫输卵管超声造影(hysterosa1pingo-contrastsonography,HyCoSy)HyCoSy是近年

13、来发展起来的一项新技术，具有动态、实时、直观等优势。通过导管经子宫颈管向子宫腔注入造影剂，在超声监视下实时动态观察造影剂在宫腔、输卵管内流动及进入盆腔后的分布情况。HyCoSy包括子宫输卵管二维超声造影(2D-HyCoSy经阴道子宫输卵管三维超声造影(3D-HyCoSy)、经阴道子宫输卵管四维超声造影(4D-HyCoSy2D-HyCoSy的敏感度和特异度分别为86%和94%03DMD-HyCoSy的敏感度和特异度分别为95%和89%32o输卵管积水时，经阴道2D-HyCoSy表现为：子宫腔形态饱满，输卵管近端呈连续性条带状强回声，输卵管远端因造影剂聚集膨大，呈囊袋状或弯曲的腊肠状强回声，伞端未

14、见造影剂溢出，卵巢周围无造影剂弥散，随着造影剂聚集，推注造影剂压力增大，患者可出现腹部疼痛加重等表现330经阴道3D-HyCoSy表现为：子宫腔充盈饱满，输卵管增粗迂曲呈囊性膨大，造影剂进入卵巢旁的液性暗区后呈旋涡状流动聚集，液性暗区内径扩大，输卵管伞端无造影剂溢出，盆腔未见造影剂弥散，推注造影剂时需加压，停止加压后液体反流340目前，HyCoSy对输卵管积水及通畅性的评估尚缺乏统一标准，输卵管内造影剂流动缓慢程度是评估输卵管通而不畅的重要指标，但造影剂流动速率受诸多因素影响,如宫腔形态、患者情绪、造影剂温度、造影剂推注方式、推注速度及推注液体量等3513.2.4 磁共振成像（MR1）MR1主

15、要用于当输卵管积水超声表现不典型或合并其他附件病变时，其具有良好的组织分辨能力，可将输卵管积水与卵巢囊肿、输卵管系膜囊肿、盆腔子宫内膜异位症、囊腺瘤、异位妊娠、成熟性畸胎瘤等鉴别诊断。输卵管积水典型的MRI影像学表现36:充满液体的管状结构，起源于子宫底的上外侧缘并与同侧卵巢分开；扩张的输卵管自身可折叠形成腊肠状的C形或S形囊性肿块，部分输卵管积液可呈串珠样改变。当并发出血或感染时，多呈迂曲管状、多房囊状或不完全分隔状，位于子宫一侧或两侧，具有相对固定位置；增强扫描后管壁及间隔强化，并可延迟持续强化，囊壁薄，内外壁均清晰光滑，无强化壁结节。子宫输卵管磁共振造影（MR-HSG）诊断输卵管性不孕的

16、灵敏度为91.7%,特异度为92.9%,阳性预测值和阴性预测值分别为91.7%和92.9%37o3.2.5 宫腔镜下输卵管插管通液术宫腔镜下输卵管插管通液术，可作为排除输卵管假性近端梗阻的一种检查方式。在月经干净后第37天进行检查，常规消毒后，探针探查子宫颈及子宫腔，扩张子宫颈口，置入宫腔镜常规探查。在可视情况下经输卵管口插入导管并固定，注入液体，观察液体流通情况。美国生殖医学学会实践委员会将宫腔镜作为评估输卵管通畅性的一种方法，通过进入输卵管口的液体或气泡流进行直接观察，其敏感度为88%,特异度为85%38o宫腔镜下输卵管插管通液术可达到疏通输卵管近端梗阻的目的，在检查的同时注入庆大霉素、生理盐水、糜蛋白酶、地塞米松混合液，可起到治疗作