最新：过敏性肺炎的临床表现、诊断和治疗.docx

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1、最新：过敏性肺炎的临床表现、诊断和治疗过敏性肺炎（hypersensitivitypneumonitis,HP）是易感个体暴露于环境中的致敏原经免疫介导而引起的一种间质性肺疾病（interstitia11ungdiseases,I1D）o既往按病程分为急性、亚急性和慢性。基于影像学或组织病理学上的纤维化是预后的主要决定因素，2023年美国胸科学会（ATS再关合日本呼吸学会（JRS）以及拉丁美洲胸科协会（A1AT）发布的成人HP指南将HP分为纤维化型（混合炎症性合并纤维化或纯纤维化）或非纤维化型（纯炎症性）。以往以职业环境暴露所致的发病较为多见,但近年暴露于居住环境和娱乐场所的宠物鸟（如鸽子和鹦

2、鹉）、空气加湿器，尤其室内真菌和霉菌等所致的发病不断增加。目前，已经证明引起HP的抗原物质有200余种，常见的有放线菌、真菌抱子、鸟类排泄物和羽毛、动物皮毛、植物加工产物及某些化学物质如异氟酸盐等。本文对HP的临床表现.诊断和治疗进行了介绍。临床表现HP的患病率在老年人中最高（65岁及以上，患者平均在50岁或60岁时确诊），也可以在年轻人和儿童中诊断出，纤维化型HP患者年龄较大，HP临床表现无特异性。急性HP典型表现为大量接触特定抗原数小时内出现发热、不适、咳嗽和呼吸困难。症状通常在避免抗原接触后的1至2天内消退。长时间暴露于致敏抗原可导致亚急性和慢性HP,以气道炎症为核心，咳嗽是其主要症状。

3、有时也会出现体质症状，如体重减轻、流感样症状（发冷、低烧和不适）、胸闷和喘息、，以及体格检查发现的啰音和紫绢。评估和诊断实验室检查血细胞计数和代谢指标通常正常。炎症标志物如红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）通常升高。IgG抗体检测可以检测患者血清中潜在有机抗原如霉菌、真菌、粉尘。但IgG抗体阳性仅表明暴露，并不能确诊。止匕外，这些检测结果具有很高的假阴性率，特异性抗原可能不会出现在检测组中。激发试验若患者暴露于可疑抗原后出现临床症状，并伴有肺活量测定值下降和影像学改变，激发试验将有助于进一步确诊。通过吸入特定的抗原激发试验寻找致敏原，但需专业人员才能进行，并且激发试验可能导致HP的发

4、病和加重。肺功能检查HP患者的肺功能通常呈限制性通气功能障碍伴有弥散功能减低，但是10%17%的患者肺功能是正常的，尤其是急性患者。部分患者的第一秒用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）会降低，与并发细支气管炎和肺气肿有关，有研究表明，有0.5%33%的患者会出现阻塞性或混合性通气功能障碍。HRCTHRCT在HP的诊断和纤维化的检测中起着关键作用。HP的典型CT表现为组织病理学上以细支气管为中心的炎症导致的分布于肺各区域的小而边界不清的磨玻璃结节（图1）；它也可能导致小气道狭窄，形成小叶空气潴留。更广泛的肺间质炎症可导致磨玻璃影和肺密度增加。在HP中，这种磨玻璃影通常呈斑片状分布，称为

5、马赛克衰减（图1和图2）。磨玻璃影、血管纹理减少的低密度影和正常肺组织3种不同密度影像同时存在被称为三密度征（曾称猪头乳酪征、肉皮冻征等），这是HP特异性的CT表现。纤维化的表现包括小的蜂窝状结构和粗糙的网状结构或磨玻璃影与牵拉性支气管扩张并存（图2）。图IHP的HRCToa.吸入抗原引起的以细支气管为中心的炎症，CT示边界不清的小叶中心磨玻璃结节；b.呼气扫描时的空气潴留；c.弥漫性间质炎症导致磨玻璃和肺密度增加，可见血管和支气管壁；d.马赛克衰减；e.HP特异性CT表现：三密度征。图2一位64岁男性纤维化HP患者的HRCToa釉位CT扫描；B.冠状位CT扫描；吸气时马赛克衰减，同时出现纤维

6、化（牵拉性支气管扩张）的迹象。支气管镜支气管肺泡灌洗液(bronchoa1veo1ar1avagef1uidzBA1F)淋巴细胞增多,其计数可预测HP的炎症活动情况和抗原吸入的持续时间。纤维化型HP患者年龄较大，肺活量、弥散能力和灌洗液中淋巴细胞百分比低于非纤维化型HPo肺活检综合评估患者临床和影像学表现、暴露史、BA1F淋巴细胞增多后仍不能作出明确诊断时，则应经多学科团队讨论考虑是否进行肺活检。经支气管肺活检对HP的诊断作用有限，因为其获取组织标本小，在一小部分具有经典临床和影像学表现的患者中，经支气管肺活检能足够作出诊断。亚急性和慢性HP通常需进行手术肺活检以做出明确诊断。经支气管冷冻肺活

7、检是可获取较大组织样本的新技术，近年来，因其创伤小、花费少而受推荐。诊断HP的诊断具有挑战性，需要结合详细的病史、HRCT表现、实验室检查和病理检查进行综合评估。建议由多学科团队进行讨论，以便及时做出明确诊断。2023年ATS/JRS/A1AT指南将诊断的可信程度分为确诊（N90%可信度）、很可能（80%89%可信度）、可能（70%79%可信度）、低度可能（51%69%）和不排除（表1）。表1过敏性肺炎的诊断项目HRCT典型HP符合HP不确定HP暴露史和/或血清IgG抗体检测暴露史+暴露史-暴露史+暴露史-暴露史+暴露史无BA1F或BA1F无淋巴细胞增多且没有组织病理或组织病理不确定HP可能低

8、度可能低度可能不排除不排除不排除BA1F淋巴细胞增多但未行组织病理检查很可能可能可能低度可能低度可能不排除BA1F淋巴细胞增多但组织病理检查不确定HP确诊很可能可能可能低度可能不排除组织病理检查提示HP可能确诊很可能很可能可能可能低度可能组织病理检查典型HP表现确诊确诊确诊确诊确诊可能治疗避免抗原早期诊断和避免接触过敏原是治疗HP的关键,了解患者的生存环境，并对其环境进行改善，嘱咐患者注意防尘、通风，定期对生活场所进行打扫和消毒。激素治疗糖皮质激素对于HP急性症状的缓解和进展是有效的，但长期疗效不能确定。对于急性重症HP患者，当其伴有明显的肺部渗出症状和低参考资料：1 .Hamb1inMzPr

9、oschH,eta1,courseandmanagementofhypersensitivitypneumonitis.EurRespirRev.2023Feb9;31(163):210169.2 .ChandraDzCherianSV.HypersensitivityPneumonitis.2023Ju112.In:StatPearIsInternet.TreasureIs1and(F1):StatPearIsPub1ishing;2023Jan.3 .肖雯雯,陈国忠.纤维化型过敏性肺炎诊断及治疗研究进展J.疑难病杂志,2023,21(07):759-762+767.4 .胡芸倩,欧鑫鎏,朱晓萍.过敏性肺炎的诊断和治疗进展J.上海医药,2023,42(10):3-6+21.5 .孙丽娜,张莹,马伟虎等.过敏性肺炎的研究进展J.慢性病学杂志,2023,21(09):1331-1335.