最新：胸科手术同侧肩痛研究现状.docx

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1、最新：胸科手术同侧肩痛研究现状胸科手术后疼痛管理一直都是临床关注重点，围手术期多模式镇痛的开展有效缓解了术后疼痛，但胸科手术后同侧肩痛（ipsi1atera1shou1derpainzISP）仍是常见的并发症，往往容易被忽视，相关文献报道其发生率为37%97%1ISP表现为中度至重度疼痛，以钝痛为主，主要疼痛位于肩关节的后侧、三角肌区、肩关节的上后区或锁骨的外侧三分之一区域2,肩部冈上肌和冈下肌也可能存在筋膜触发点3,肩部疼痛随着运动而加重,往往在术后Ih发生，持续34d;少部分转为慢性肩部疼痛。ISP影响患者术后早期呼吸功能以及运动功能，延缓快速康复；认识并有效控制ISP能够改善呼吸及运动功

2、能，加快患者快速康复。本文拟综述ISP研究现状,探索其发生机制以及有效处理方法。I1SP发生机制关于ISP发生机制，至今没有完全清楚，大部分文献通过假设证明ISP发生机制。通过膈神经传递的手术刺激心包、纵隔或胸膜表面进而引起的继发性疼痛是ISP发生机制的主流假说，其他学说包括横断支气管、韧带牵张或应变收缩、肩关节应变不当、筋膜受累、胸腔引流管对胸膜刺激等。1.1 膈神经（内脏牵涉痛）假说ISP膈神经（内脏牵涉痛）假说的解剖学基础是膈神经和锁骨上神经均来自颈丛分支。膈神经属于颈丛肌支,位于C3、C4、C5,膈神经感觉纤维分布于纵隔胸膜、心包、膈下面的部分腹膜，锁骨上神经属颈丛皮支，位于C3、C4

3、,分布于颈侧部、胸壁上部和肩部。由于膈神经的神经和肩部皮肤的神经都位于C3,因而膈神经受到刺激时会发生肩部疼痛。膈神经假说被较多学者认同：ISP是通过膈神经传递的刺激心包、纵隔或隔膜胸膜表面引起的继发性疼痛，也就是内脏牵涉痛。许多研究都支持这一假设，进行膈神经阻滞后可以显著降低ISP发生率。此外，星状神经节阻滞以及斜角肌臂丛神经阻滞导致膈神经阻滞时JSP发生率亦下降，有效缓解ISP501e-Wend1ing等报道了51岁患者接受机器人辅助右侧膈肌折叠术，术后留置膈神经导管。膈神经导管经超声与神经刺激器引导置入到前斜角肌肌腹部,以低容量和低浓度的局麻药（2m1/h,0.2%罗哌卡因）持续镇痛，结

4、果显示术后肩痛有效缓解，而患者并没有表现出上肢或肩部感觉改变，也没有降低肺活量或加重术后呼吸困难。这说明ISP来源于膈神经，而不是臂丛或者颈丛。Scawn等5在一项48例胸腔镜肺切除手术术后于膈神经周围脂肪垫分别进行1%利多卡因和生理盐水浸润麻醉，比较术后肩痛发生率，结果发现1%利多卡因膈神经周围脂肪垫浸润麻醉组的肩痛发生率低于生理盐水组，由此推断膈神经浸润麻醉有效缓解术后肩痛，最可能的解释就是术后肩痛是由心包或纵隔或膈胸膜表面的刺激通过膈神经传递后导致。1.2 其他假说1993年一项研究显示，行肺叶切除手术比肺活检手术、肺楔形手术的患者更容易发生ISPz因此认为胸科手术中支气管的离断是ISP

5、的主要原因7o然而在之后的研究中，并没有更多证据证实这一结果。另外研究者认为，开胸手术导致背阔肌和肋骨损伤，特别是肩胛骨韧带和肌肉张力增加，肋骨收缩时韧带牵张导致ISP发生8。也有研究者认为，胸科手术中长时间的侧卧位引起肩关节囊和韧带应变力下降也是导致ISP发生的原因；BMI较高患者，侧卧位时肩部承受压力较大，增加ISP发生率9。另一项的研究结果指出，锁骨上神经阻滞对缓解ISP作用并不大，提示肩同侧关节牵张变化并不是ISP常见的原因10。ISP疼痛部位中，冈上肌和冈下肌疼痛较明显，支持筋膜受累也是导致术后肩痛的假设3。2、ISP影响因素2.1 BM1体位摆放因素Ren等11在一项140例胸科手

6、术后ISP的相关因素研究中测量手术体位的上臂角度、术后肩功能情况，采用风险模型分析多重影响因素，观察术后第3天、14天、42天肩功能的评分，研究结果发现：上臂摆放角度与BMI存在相关性，角度越大、BMI越大JSP发生率就越高；而肩痛与术侧上臂前屈角度密切相关，113。肩部损伤程度就越大，ISP发生率高。2.2 手术入路、手术时间因素Bunchungmongko1等8在一项针对200例接受开胸手术或者电视胸腔镜手术患者的研究发现,开胸手术患者ISP发生率为58.7%,电视胸腔镜手术患者ISP发生率为20.9%;而在ISP中，62%的患者出现肩关节运动障碍导致疼痛增加。作者认为开胸手术增加了ISP

7、的风险，主要由于开胸入路涉及胸壁肌肉分离（如背阔肌）和肋骨扩张、韧带紧张。该研究结果指出，手术时间长短与ISP相关，手术时间超过120min,术后ISP的风险更高，长时间侧卧位导致肩关节囊和韧带过于紧张导致疼痛发生。因此认为开胸手术和手术时间都是ISP的潜在危险因素。2.3 胸腔引流管因素胸腔引流管对胸膜刺激被认为是ISP原因之一8,主要原因可能为胸腔引流管刺激的疼痛可沿肋间神经向胸腹壁放射，也可能沿着膈神经向颈部和肩部放射，也可能是因为胸腔引流管对肺、胸膜摩擦、挤压产生内脏牵涉痛。而Pennefather等12研究发现，通过胸腔引流管基底部向胸腔内注射丁哌卡因局麻药并不能有效缓解ISP,可能

8、经胸腔引流管介导的横膈膜刺激并不是ISP发生的主要原因。2.4 其他因素Misiotek等9的回顾性研究认为JSP发生差异与硬膜外导管放置水平显著相关，硬膜外导管置入位置在T5或者更高，ISP的发生率显著降低。3ISP治疗目前ISP的治疗方法主要有药物治疗和神经阻滞。神经阻滞中膈神经阻滞是ISP治疗的有效方法，其他还有肩胛上神经阻滞、斜角肌肌间沟臂丛神经阻滞、胸膜内阻滞等方法可降低术后ISP。3.1 药物治疗临床上ISP相对难以管理，常规静脉注射阿片类药物和硬膜外输注镇痛药都难以缓解术后疼痛。有文献报道使用非笛体抗炎药可有效治疗ISPz然而对于预防和治疗ISP还没有随机对照研究结果。文献报道对

9、接受胸部硬膜外镇痛患者在术后最初48h内预先并定时给予对乙酰氨基酚可减轻ISP13；但另一项探讨非笛体抗炎药对ISP影响的研究指出，大剂量使用非苗体抗炎药对ISP有效，但增加了脱水和接受大手术的老年人群肾功能衰竭的风险14。3.2 神经阻滞治疗3.2.1 膈神经阻滞基于ISP的膈神经（内脏牵涉痛）假说，膈神经阻滞可有效降低ISP发生率。Hung等15的一项荟萃分析指出,膈神经阻滞降低胸科手术后ISP的发生率，减轻术后6、24h和48hISP严重程度。PiPanmekaPom等16在一项Meta分析中也支持膈神经阻滞有效降低胸科手术后24h内ISP的发生率以及严重程度。膈神经周围脂肪垫注入利多卡

10、因浸润可以显著缓解ISP,但是维持有效镇痛作用时间短，需要在手术过程中应用，不能重复实施成为限制其使用的原因。B1ichfe1dt-Eckhardt等在76例肺叶切除术或全肺切除术研究中发现，超声引导下的锁骨上膈神经阻滞降低了术后前36hISP的发生率和疼痛强度，并没有增加呼吸系统疾病的损害或者改变，同时并没有减弱上肢的运动功能以及感觉功能，而且超声引导穿刺安全、容易实施。3.2.2 肩胛上神经阻滞肩胛上神经与膈神经同源，为肩部提供主要的感觉神经支配，并传递手术过程中韧带和肩部过度拉伤或定位不当引起的疼痛。肩胛上神经阻滞在治疗慢性肩部疼痛中具有良好效果，而且可减少膈肌麻痹以及肺功能障碍17E1

11、fokery等口8在一项135例胸科手术的研究中发现，肩胛上神经阻滞有效降低术后ISP,术后的呼气峰值流量并没有明显降低，并不影响术后呼吸功能恢复。Hussain等19在一项Meta分析中指出，肩胛上神经阻滞对呼吸系统影响较小，因此病态肥胖、慢性阻塞性呼吸暂停综合征以及阻塞性呼吸功能障碍都可选择。有研究认为肩胛上神经阻滞降低ISP主要是降低了肩部肌肉骨骼损伤引起的肩痛，与膈神经阻滞减轻ISP机制不一样。Saha等20对178例胸科手术的病例进行回顾研究，结果发现92例患者出现ISP,其中34例患者(37%)出现肩部骨骼疼痛，应用0.25%丁哌卡因10m1进行肩胛上神经阻滞，有效缓解ISP。3.

12、2.3 斜角肌肌间沟臂丛神经阻滞斜角肌肌间沟臂丛神经阻滞广泛用于肩关节术后镇痛。Keith等21在病例回顾中指出在肺癌根治术中，采用超声引导下斜角肌肌间沟臂丛神经阻滞有效缓解开胸术后严重ISP,而且并没有出现相关并发症，大大提高患者的满意度。在一项病例回顾中，5例患者在接受胸科手术后出现ISP时采用斜角肌肌间沟臂丛神经阻滞,有效缓解术后ISP22.但斜角肌肌间沟臂丛阻滞后可引起膈神经麻痹和用力肺活量降低，出现轻度呼吸困难。Urmey和MCDona1d23在针对斜角肌肌间沟臂丛神经阻滞引起膈神经麻痹对常规肺功能影响的病例观察中发现，斜角肌肌间沟臂丛神经阻滞后出现膈神经麻痹，肺功能指标下降，1秒用

13、力肺活量和用力呼气量分别下降(274.3)%和(26.46.8)%,因此对于膈肌功能异常或肺功能下降的患者不应该进行斜角肌肌间沟臂丛神经阻滞。3.2.4 胸膜内阻滞胸膜内阻滞是一种将局麻药注入在壁层胸膜与脏层胸膜之间的胸膜腔内的阻滞方法。胸膜内阻滞可有效缓解腹腔镜胆囊切除术后的肩痛刀。胸膜内阻滞可以引起膈神经阻滞，但所需要的剂量可能很大并且容易发生毒性反应。在一项前瞻性、随机双盲对照研究中发现，胸膜腔内注射0.25%丁哌卡因并不能有效缓解ISP,原因可能是:开胸后胸腔内含有血液和空气，促进局麻药聚集，局限麻醉药物扩散；胸膜腔内血液稀释丁哌卡因的浓度导致横膈膜水平的药物浓度太低，无法起效；更高剂量的药物或许有效,但会增加毒性反应12。4展望由于对ISP的重视不够以及研究不足临床上需要进一步针对ISP发病率、疼痛程度、ISP对呼吸及肩关节运动功能的影响进行研究，探讨更有效的治疗及预防方法。