最新：肩关节CT和MR造影检查技术与诊断专家共识.docx

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1、最新：肩关节CT和MR造影检查技术与诊断专家共识摘要关节造影检查是肩关节成像常用的检查技术之一，扩展了传统CTxMRI的成像功能，在常规CTxMRI诊断的基础上，通过引入对比剂增强关节内细微结构的显示，对关节内病变进行更加灵敏的成像以准确识别和诊断疾病。为推动肩关节造影检查在我国的规范化应用，中华医学会放射学分会骨关节学组组织专家参阅大量文献，并结合我国临床实践，经过反复讨论和修订达成以下共识，内容包括肩关节CT和MR造影检查规范共识和诊断共识。在骨肌系统影像学领域中，关节造影检查技术已有近10O年的历史【1】。与传统的非关节造影检查相比，关节造影检查通过直接或间接方法引入外源性对比剂，可清晰

2、显示关节内细微结构，具有额外的诊断优势【2】。研究表明无论是直接或间接关节造影，都能够提升肩关节病变诊断的准确性和敏感性345,有助于发现早期病变,尽早进行干预以改善患者预后。由于我国肩关节造影检查发展尚不完善，中华医学会放射学分会骨关节学组召集相关领域专家，分析国内外大量文献，结合临床实践经验，并根据我国医疗现状，经反复讨论达成以下共识，旨在提高对肩关节造影检查的认识，推动肩关节造影检查的规范应用。一肩关节造影概述肩关节造影又称为盂肱关节造影，是一种用于评价盂肱关节和相关组成结构的有创性成像技术。肩关节造影按照成像方法可分为X线、CT和MR关节造影，按照对比剂引入方式可分为直接和间接关节造影

3、。X线肩关节造影因应用价值有限，在实际临床工作中已很少使用，基本被CT和MR关节造影所替代。直接肩关节造影通过直接向肩关节腔内注射对比剂，扩张、充盈关节囊，使关节内结构显示更加清晰，优化关节内部结构的显示，对关节囊、盂唇、韧带、肩袖关节囊侧、肩袖间隙和肱二头肌长头腱等结构显示更加清晰【6】。间接关节造影通常作为直接关节造影的备选方法【2】，通过静脉注射对比剂后配合适当的关节运动，使对比剂渗透进入关节腔并扩散，达到关节腔造影的效果7,但这种方法无法使关节囊充分扩张，增强的滑膜等组织也可能对诊断造成干扰。MR关节造影因具有较高的软组织分辨率，在我国实际临床应用更多见，但如果存在MRI禁忌证，则可考

4、虑使用CT造影替代。推荐将MR直接肩关节造影作为首选肩关节造影检查方法。患者无法完成MR直接造影检查时，MR间接关节造影可以作为补救检查。CT肩关节造影可作为MRI存在禁忌证时的替代检查，对高度怀疑合并骨性结构损伤时可考虑作为优选检查方法8,9不推荐使用CT间接肩关节造影检查。二、肩关节造影检查适应证.禁忌证及风险肩关节造影检查相较于传统的影像学检查，能够更加准确地显示肩袖、盂唇、盂肱韧带、肱二头肌长头腱的损伤或撕裂，并可以特异性地显示关节囊与关节周围滑囊之间的异常沟通，用于评价关节囊的完整性，进一步综合评估肩关节不稳的相关损伤1。肩关节造影检查也用于常规影像学检查无法发现或难以精确诊断的有症

5、状性肩关节的评估，对肩关节术后评价也具有一定的价值。(二)禁忌证除了CT与MR1常规检查的禁忌证外,直接肩关节造影绝对禁忌证还包括活动期关节及周围组织感染、软组织蜂窝织炎、皮肤开放性创口、反射性交感神经营养不良综合征，相对禁忌证包括对比剂过敏、凝血功能障碍和口服抗凝药物等112,11对于甲状腺功能亢进患者应谨慎使用含碘对比剂，但目前尚无少量对比剂直接注射入关节腔后引起甲状腺危象的报道，风险相对较低。当碘过敏反应较轻且检查收益较高时，可尝试在注射对比剂前口服皮质类固醇类药物后进行检查，存在疑似仇剂过敏史时，可将包剂更换为生理盐水进行检查，并调整相应MR1序列。对于凝血功能障碍和口服抗凝药物的患者

6、，在充分评估风险-受益比和检查必要性后，必须首先完成国际标准化比值(internationa1norma1izedratio,INR)检测，当未使用抗凝药物时，如INR2.0可能存在较高的出血风险,此时应谨慎考虑进行造影检查12,并更换使用更小型号针头。不推荐进行CT间接关节造影检查。MR间接关节造影的绝对禁忌证为包剂过敏和严重的肾功能不全，相对禁忌证包括轻度肾功能异常、体内金属植入物、认知或行为障碍等。当患者存在幽闭恐惧症、体内金属植入物或其他原因导致MR1无法顺利完成时，CT造影可以作为替代检查技术。妊娠期患者不推荐进行肩关节造影检查，但当没有其他检查方法且受益大于潜在风险时，可尝试MR造

7、影检查1】，不应进行肩关节CT造影检查。目前对于对比剂对婴幼儿的不良反应尚不清楚，但对比剂可少量随母乳分泌，若哺乳期患者必须进行造影检查时，应丢弃注射对比剂后24h内的母乳【13肩关节造影检查对儿童的适用范围和禁忌证与成人相同。(三)风险直接肩关节造影常见的不良反应包括局部疼痛、局部出血、感染、血管迷走神经反应和过敏反应等。注射后局部延迟性疼痛在造影检查中最为常见，可能与引发化学性滑膜炎有关，多在注射后几天内自行消退14,15严重的并发症较少见，主要为形成局部血肿。穿刺可能导致关节结构发生机械性损伤，局部注射麻醉剂至关节腔内可能导致关节软骨溶解，但非常罕见【1】。间接MR关节造影检查的并发症与

8、增强检查相同，包括过敏反应和肾源性纤维化等。=.肩关节造影检查技术(-)直接肩关节造影1 .无菌原则：直接肩关节造影将对比剂经皮注入盂肱关节间隙，需要遵循无菌原则，整个关节造影过程需由经过专业培训的医务人员操作。若需要长时间操作或同时注射药物治疗，则需要严格遵循手术无菌原则，若仅注射对比剂而不进行相关治疗且操作时间较短，则需要遵循一般的无菌操作原则。2 .对比剂：肩关节CT直接关节造影检查推荐使用由5m1碘对比剂、5m1利多卡因(0.02g/m1)和5m1生理盐水混合制成的对比剂。由于可能存在集中配药或注射对比剂后无法完成MRI的可能性，故推荐MR直接关节造影使用由0.25m1铝对比剂、5m1

9、碘对比剂、5m1利多卡因(0.02g/m1)和5m1生理盐水混合制成的对比剂。碘对比剂在MR关节造影中主要用于在X线透视或摄片下判断注射是否成功，并避免因MRI无法完成时以CT关节造影替代检查导致需要重新进行穿刺的情况。3 .穿剌方法：CT和MR直接关节造影采用2022G穿刺针进行穿刺，推荐使用前方入路，患者呈仰卧位，上臂轻度外旋，掌心及肘窝朝向上方，体表触及喙突并于喙突外下方放置高密度定位器，拍摄前后位X线进行定位，选择盂肱关节上1/3水平、肱骨头骨皮质偏骨髓腔侧1mm为穿刺部位并作体表标记【161局部消毒后,于标记处垂直进针，针尖平行于X线投照的主射线方向刺入适当深度(部分患者可有突破感)

10、后注射12m1对比剂并进行X线摄影17。X线下可出现肱骨头重叠处不与针尖相连的对比剂或腋隐窝、盂肱关节间隙、肩胛下滑囊、肱二头肌长头腱腱鞘、肱二头肌长头腱-冈上肌腱间见对比剂6种征象，出现该6种征象的任何1种或多种提示可能注射成功，当出现肱骨头重叠处不与针尖相连的对比剂或盂肱关节间隙见对比剂为穿刺成功的X线标准时，准确度为100%（图1,2）【16。当没有出现上述征象或对比剂出现于其他部位时，应调整注射器角度和深度并重新注射少量对比剂后再次评估，并在注射完成后将上述情况告知诊断医师以免产生误导性诊断。当确认对比剂成功进入关节腔后完成全部对比剂注射，或出现对比剂反流至注射器内为止，同时评估对比剂

11、分布情况，一般对比剂正常注射量为15-18m1o直接肩关节造影推荐注射对比剂后1530min内完成检查,尽可能不要超过40min,最久不应超过90min。注射对比剂后90min时可能由于对比剂剂量下降，导致关节腔压力下降，使造影检查时对比剂在损伤部位填充不充分而影响诊断。目前，国外多采用透视检查判断对比剂是否成功注射到关节腔内，但考虑到X线摄片更简便且辐射剂量更低，故推荐以X线摄影作为评价方法。图1,2直接肩关节造影穿刺后少量注射对比剂X线摄片表现。图1为肩关节正位片，图2为示意图（a:肱骨头重叠处不与针尖相连的对比剂；b:腋隐窝内见对比剂；c:盂肱关节间隙内见对比剂；d:肩胛下滑囊内见对比剂

12、；e:肱二头肌长头腱腱鞘内见对比剂；f:肱二头肌长头腱-冈上肌腱间见对比剂）图3,4MR肩关节造影检查时外展外旋位摆放图。图3,4分别为正面和侧面图，将同侧手置于头部上方，肘部弯曲进行检查（二）间接肩关节造影MR间接关节造影经肘静脉注射Gd-DTPA（0.1mmo1/kg）,注射完成后嘱患者进行肩关节活动1015min促进对比剂扩散至关节腔内，待充分活动后进行检查。四.扫描参数（-）MR肩关节造影MR肩关节造影检查推荐采用多通道肩关节专用线圈或表面柔线圈。扫描时患者呈仰卧位，手臂置于身侧，呈中立位，避免手臂内旋或过度外旋。推荐扫描肩关节的横断面、斜冠状面和斜矢状面。横断面成像范围自肩锁关节至肱

13、骨外科颈（关节盂下缘），冠状面定位像上扫描定位线垂直于关节盂长轴。斜矢状面成像范围自三角肌外侧缘至内侧冈上窝，冠状面定位像上扫描定位线平行于关节盂。斜冠状面成像范围自胸大肌至冈下肌，横断面定位像上扫描定位线平行于冈上肌腱。患者情况允许下，推荐进行外展外旋（abductionandexterna1rotation,ABER）位图像扫描，ABER位检查时将患者同侧手置于头部上方，肘部弯曲以获得ABER位置（图3,4）,冠状面定位像上扫描定位线平行于肱骨干。推荐序列为正常体位肩关节横断面、斜冠状面、斜矢状面和ABER位脂肪抑制T1WI以及斜矢状面T1WI层厚4mm层间距1mm【”1若患者近期未进行常

14、规肩关节MRIz推荐MR关节造影时补充扫描冠状面质子密度加权像或脂肪抑制T2WIo若患者存在钱对比剂过敏而对比剂更换为生理盐水时，需将脂肪抑制TiWI更换为脂肪抑制T2WIo（=）CT肩关节造影扫描时患者呈仰卧位，采用螺旋扫描模式或非螺旋扫描模式均可。扫描范围均自肩锁关节上方至肩胛骨下角，包括肩胛骨、肱骨近段和锁骨外23o使用标准算法重建图像，推荐重建横断面、斜冠状面和斜矢状面图像，斜矢状面平行于关节盂，斜冠状面平行于冈上肌，重建图像层厚3mm【17患者可耐受时推荐增加ABER位扫描。五.肩关节造影临床应用和意义相比于常规CT和MRI,肩关节造影能够提供更多的诊断信息，具有更高的诊断灵敏度和特

15、异度118,19,20。在进行肩关节造影检查报告时，应熟悉正常表现，知晓常见解剖结构变异，避免将解剖结构变异误认为病变。应按序观察肩关节不同结构，以免漏诊。对于肩关节不同结构的识别与诊断需要结合不同体位进行综合判断。CT肩关节造影检查对骨质的观察更加清晰，但对于盂唇等软组织结构的评估不如MRIoABER位检查主要用于观察盂肱下韧带复合体、前下盂唇和后上部肩袖的病变。(-)正常肩关节造影表现正常直接肩关节造影检查中，对比剂主要位于肩关节腔内，对比剂覆盖于肱骨头内上部分，并可见位于对比剂与肱骨头骨皮质之间的关节软骨，对比剂终止于无关节囊附着区域(约肱骨解剖颈水平)21。肩胛下肌滑囊通常呈舌状对比剂

16、充盈，经喙突下与盂肱关节腔相通，在ABER位图像上由于肌肉收缩、挤压，导致滑囊内对比剂填充减少甚至消失。在斜冠状面图像中，盂肱关节间隙内可见薄层对比剂自关节腔上部向下延伸进入腋囊，并在腋囊内汇聚，在ABER位上腋囊的对比剂填充范围缩小。肱二头肌长头腱腱鞘与关节腔相通，可见对比剂充盈。正常情况下肩峰下-三角肌下滑囊、喙突下滑囊、喙锁滑囊、肩峰上滑囊均无对比剂进入，但少数患者可见喙突下滑囊和肩关节腔相通。正常直接肩关节造影见图58图58正常MR直接肩关节造影表现。图57为正常体位肩关节斜冠状面、横断面、斜矢状面脂肪抑制T1W1,图8为外展外旋（ABER）位脂肪抑制TiWIo盂肱关节腔、肱二头肌长头腱鞘、肩胛下肌上隐窝和腋囊内均出现对比剂填充。ABER位对比剂在肱骨无关节囊附着区域（肱骨解剖颈水平）终止延伸。正常情况下肩袖结构完整、无对比剂进入，肩峰下-三角肌下滑囊和喙突下滑囊内