最新：机器人辅助儿童先天性胆总管囊肿手术中国专家共识（2022版）.docx

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1、最新：机器人辅助儿童先天性胆总管囊肿手术中国专家共识（2023版）先天性胆总管囊肿（CC）亦称先天性胆管扩张症，是临床上最常见的先天性胆道畸形，病变以胆管一部分呈囊状或梭状扩张，有时可伴有肝内胆管扩张。该病在亚洲黄种人中的发病率明显高于欧美白种人，女性发病率高于男性（34：1）,80%患者在儿童期发病。胆总管囊肿最常见的分型方法是户谷（Todani）分型，共分为5型，其中I型最为常见，约占全部病例的80%,多见肝外胆管的囊状或梭形扩张1-21；II型占2%3%,多见胆总管侧壁憩室样膨出；I型仅占1.4%,可见囊肿脱垂至十二指肠内，易被误诊为十二指肠内息肉或肿瘤；IV型囊肿占15%20%,可见多

2、发性肝内或肝外胆管扩张,又可分为IVa型（肝外胆管扩张合并肝内胆管扩张）和IVb型（肝外胆管多发性扩张）；V型可见肝内胆管多发性扩张，又称Caro1i病。由于II型、I型和V型病例的特殊性，其手术方案多样，本文仅讨论I型和IV型胆总管囊肿的机器人手术治疗，部分IVa型需行肝B分切除的病例除外。胆总管囊肿的治疗以手术为主，经历了外引流、内引流和根治手术，后者又分为开放根治手术、腹腔镜辅助根治手术和机器人辅助根治手术【4-5Ie如今机器人手术已经成为儿童微创手术的重要组成部分I。2006年国际上首次报道机器人辅助儿童胆总管囊肿根治术（RCCE）z2013年和2015年中国香港和内地分别成功开展了机

3、器人辅助儿童胆总管囊肿根治术【7-81z目前中国已有20多家综合医院和儿童医院独立成功开展该手术，一些手术团队的病例数已经超过百例。随着该手术病例的累积，手术中转开放和相关并发症逐渐显现，急需在总结成功手术技巧的同时，防范手术风险。机器人微创手术是现代外科技术发展的重要趋势，为推动我国机器人辅助儿童胆总管囊肿手术的发展，中国医师协会医学机器人医师分会小儿外科专业委员会和中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会组织国内相关专家，反复研讨，制定了机器人辅助儿童先天性胆总管囊肿根治手术中国专家共识。本共识重点介绍手术适应证、手术流程和操作技术，适用于18周岁以下儿童，手术相关并发症的处理在共识的最后给予详

4、细的阐述。1方法与证据2手术机器人技术特点手术机器人系统有daVinci（Intuitivez美国），Senhance（TransEnterix,美国）,Avatera（AVateramediCaI,德国）z图迈上海微创医疗机器人（集团）股份有限公司，中国等。本共识以目前使用最广泛的达芬奇手术机器人系统为例。达芬奇手术机器人系统由医生操控台、患者手术平台和影像处理平台3部分组成。影像处理平台为手术医师提供放大1015倍的裸眼高清全景立体图像，赋予手术视野真实的纵深和空间感，增加医师对手术的把控能力。手术平台拥有4个机械臂,1个臂安装镜头，3个臂安装手术器械。机器人手术器械有7个自由度（人手是5

5、个），每个自由度可弯曲90。，使手术操作更加灵活。主刀医师坐于控制台前，双手和头部稳固支撑，实时同步控制机械臂全部动作，同时机器人计算机系统自动滤除手术医生动作中的不自主颤动。稳定而灵活操作，实现了操作的精准化，特别适合于狭小空间内精细解剖和重建手术。目前中国用于儿童手术的主要是达芬奇Si和Xi系统,Si系统配备12mmTrocar,用于安装镜头。其他3个操作臂配备8mmTrocar,用于安装手术器械；Xi系统搭载可旋转吊臂，移动范围更大；Xi系统配备4个8mmTrocar,可安装镜头和任意一个机械臂,调整手术视野更方便。开展机器人辅助小儿先天性胆总管手术前，应完成机器人手术全部培训课程并取得

6、资格证书，还需要掌握儿童先天性胆总管手术的操作规范。与传统腹腔镜相比，机器人手术的学习难度稍低。达芬奇机器人系统缺少力/触觉反馈功能,初学者易导致组织损伤和缝线夹断,有待改进。临床实践和研究认为，机器人较传统腹腔镜能够减少手术医师的疲劳【9-1。】。机器人手术明显的不足之处是费用昂贵，这使其临床推广受到限制。2023年1月上海微创医疗机器人（集团）股份有限公司的国产机器人系统图迈已经拿到泌尿外科注册证，并于最近完成了5G远程手术。不远的将来，国产手术机器人的上市有望缓解这一问题。另外一个重要问题是达芬奇机器人系统机械故障与处理：新安装的手术机器人系统术中故障少见，随着使用年限的延长，机械故障逐

7、渐增多。包括可恢复故障和不可恢复故障两种。机械臂上指示灯变成黄色时，提示为可恢复故障，助手医生和护士可根据屏幕提示解除故障，继续手术。当机械臂上指示灯变成红色并发出报警音时，提示是不可恢复故障，巡回护士需记录屏幕上报错代码，方便维修人员查寻故障原因，然后重启系统。故障解除后方可继续手术。若多次重启系统仍然不能解除故障，需要撤离机器人手术系统，转开腹手术或腹腔镜手术，并通知维修工程师到场检修。3机器人手术适应证与禁忌证推荐1：机器人手术适应证与禁忌证与腹腔镜手术大致相同，考虑机器人手术在处理复杂病情时更有优势以及中转费用压力，推荐医生根据熟练程度的不同选择手术适应证或相对手术适应证（推荐强度：1

8、B类）。4手术年龄推荐2:产前诊断胆总管囊肿者，如果出现胆道梗阻和肝功能损害应该尽早手术;如果无损害表现建议在36个月内行根治手术（推荐强度：IB类）；出生后诊断的胆总管囊肿应及时治疗，否则癌变风险升高（推荐强度：1A类）。5、TroCar和机械臂布置图1达芬奇Si系统或Xi系统机器人胆总管囊肿根治术Trocar及机械臂布置推荐3:三臂加辅助孔的4孔Trocar布局方案：镜头自脐部或脐环切口开放方式置入，1臂位于右中腹平脐，较左侧略低，2臂位于左上腹，锁骨中线肋缘下，辅助切口（5mm）多置于左侧，镜头与2臂之间。全腔镜下手术的辅助切口为12mm（推荐强度：1B类）。6手术流程推荐4:应用腹腔镜

9、寻找近端空肠并提出腹腔外，先完成空肠与空肠Y吻合，再对接机器人完成囊肿切除和胆肠吻合的标准流程，可以缩短手术时间（推荐强度：1A类）。大龄特别是肥胖患儿（BMI17.5kgm2）,近端空肠提出腹腔外困难，推荐全机器人辅助下胆总管囊肿手术（推荐强度：1B类）。使用切缝器辅助制作肠禅,可进一步缩短手术时间（推荐强度：1A类）。7囊肿近端与远端处理推荐5:机器人胆总管囊肿手术中胆总管囊肿远端游离到胰腺内胆管并尽量清除共同管内结石或蛋白栓，近端应以完整切除囊肿或扩张胆管为原则。肝门胆管狭窄伴有左、右肝管梭状扩张，则建议切除肝总管至左右肝管分叉处并行胆管成形（推荐强度：1A类）；胆管直径4mm及以下吻合

10、口狭窄风险高,推荐胆管成形和宽口吻合（推荐强度：1B类）。8吻合方式推荐6:与开腹手术一样，机器人辅助胆总管囊肿手术采用结肠后、肝管空肠Roux-en-Y吻合术（如图2）,抗反流确切，长期并发症少（推荐强度：1B类）。小儿时期行机器人肝管-十二指肠吻合术后，是否会在成人阶段出现反流相关并发症，尚待进一步观察（推荐强度：1C类）。图2肝管空肠Roux-en-Y吻合术9学习曲线与中转推荐7具有腔镜手术经验的医生更容易掌握机器人胆总管囊肿手术，机器人胆总管囊肿手术的学习曲线为1015例（推荐强度：1C类）。机器人胆总管囊肿手术首要考虑安全问题，未度过学习曲线开展相关手术时应严格病例选择，避免因不必要

11、的中转而熠加病患儿家庭的经济负担（推荐强度：2B类）。10预后推荐8:机器人辅助胆总管囊肿手术安全可行，预后良好。完整囊肿或扩张胆管切除,安全的胆肠吻合是长期疗效的保证（推荐强度：1A类）。11机器人辅助手术相关并发症及防治机器人辅助儿童先天性胆总管囊肿手术的很多并发症与传统腹腔镜相似，但也有机器人手术特有的并发症。机器人手术是更高级的腹腔镜手术,但手术原则与腹腔镜和开放手术是相同的。因此，部分中远期机器人手术并发症引用的是腹腔镜或开放手术的数据。11.1. 穿刺和气腹相关并发症建议使用开放法置入第一个穿刺器。若损伤严重，腔镜下难以处理，应及时中转开腹修补损伤。机器人操作空间相对常规腔镜要大，

12、气腹压力要适度，以能够操作为标准，避免出现高碳酸血症和心肺功能异常等。术中保持良好的肌肉放松状态，尽量降低气腹压力，缩短手术时间。因机器人Trocar尺寸偏大，腹壁薄弱者应严密筵合腹膜层,否则可能发生切口疝。11.2. 术中出血因胆管炎症反复发作，且常伴有肝功能损伤致凝血因子或维生素K相对不足，分离囊肿时创面渗血较严重。出血部位可来自胰十二指肠上动脉、肝固有动脉、肝右动脉，及门静脉损伤。术者要熟悉解剖，术中仔细观察。囊壁炎症重时分离要慢，止血要彻底，切记不可在出血未止住时又开辟新的创面。采用机器人单极和双极电凝相结合的效果较好。如镜下不能控制的大血管出血，应钳夹出血点暂时控制出血，然后立刻拆除

13、机器臂，中转开腹止血【48】。11.3. 术后吻合口瘦吻合口屡包括空肠-空肠和胆管-空肠吻合口瘦，前者少见，应用切缝器后更为罕见。胆肠吻合口屡与胆管炎症、胆管血运或烧灼过度、迷走胆管、缝合技术等因素有关。机器人手术系统具有解剖和缝合优势，可使吻合更确切、胆肠吻合口屡的发生率更低。胆肠吻合口瘦一般发生于术后45d,也可能发生于手术后第1d,表现为腹腔引流管有胆汁流出。一般引流量不多、腹膜炎全身症状不重，经保守治疗后大多能够治愈。严重者应经原穿刺孔腹腔镜下再次手术，根据胆屡原因和部位采取相应方法处理。预防措施包括保持胆管和空肠伴血供良好、可吸收缝线严密缝合等【35，42-43O11.4. 吻合口狭

14、窄手术后出现腹痛、黄疸加重是吻合口狭窄的典型表现，如果出现不明原因的间断腹痛，或反复低热，或转氨酶增高，或反复肝内胆管结石，也提示吻合口狭窄可能，影像学检查显示梗阻点以上的胆管或肝内胆管扩张或不扩张。原因包括吻合口不够大、吻合口对合不良、胆管炎症重壁厚、吻合口近端肝管狭窄残留及肝右动脉横跨吻合口近端肝总管前壁等。机器人手术图像稳定，吻合整齐，而且小吻合口采用套入式缝合，可以减少狭窄并发症。确诊吻合口狭窄应该尽早手术去除病因，终止肝功能损害和肝硬化的发生。远期吻合口狭窄主要发生在大龄患者（尤其是10岁以上），反复的反流性胆管炎可导致吻合口炎症后瘢痕化，吻合口近端多发性结石形成【35,43。11.

15、5. 胰管结石和胰腺炎表现为上腹部反复疼痛，淀粉酶升高，影像学检查显示胰管扩张和结石等，主要与胰腺内胆管残留或先天性胰管扩张有关。预防措施：远端胆管需要游离至胰腺后方，术中可用细管或内镜插入远端，冲洗清除胆管远端蛋白栓。如果胆总管远端残留较大憩室或胰管扩张明显，需要再次手术切除。11.6. 空肠胆支神梗阻早期有腹痛、发热、拒食等表现，但呕吐不重，容易延误诊断。晚期出现肠穿孔时表现为腹胀、胆汁性腹膜炎和麻痹性肠梗阻，一般情况下会迅速恶化，甚至休克，主要原因是空肠拌过长(35cm以上)和横结肠系膜孔过松。预防措施：采用短空肠神(20-30cm),常规系膜裂孔固定避免肠管自结肠下区进入结肠上区。处理

16、措施：一旦确诊需立即手术，可将空肠伴归位至横结肠下区，缩短肠神重新吻合，系膜裂孔固定筵合；若肠管坏死，需要切除肠管重新吻合【42-43。罕见情况因横结肠系膜孔相对小，胆汁流经空肠胆支时梗阻，导致高压引起吻合口破裂，多见于大龄儿童。11.7. 术后胰漏表现为术后腹腔引流液量大、淀粉酶含量高，可能伴有腹痛、发热等，发生率很低。发生原因：剥离囊肿时损伤胰腺，胆总管远端未关闭，以及胰管结石未清除等。如果保守治疗无效，应尽早手术，根据不同原因采取相应方法。11.8. 癌变扩张病变胆管切除不完全引起，癌变发生率在术后随年龄增长而增高t50-54118岁前恶变率仅为0.4%左右，但成年后恶变率可达11.7%f最高甚至可达38%癌变受累部位60%位于胆肠吻合口处，对于行机器人胆总管囊肿手术的患儿应做好5年、10年甚至更长时间的随访工作。