最新：解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识.docx

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1、最新：解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识发热是儿童最常见症状，也是1闲门诊特别是急诊最常见的主诉，但在临床实践中，发热时如何使用解热镇痛药还存在一些问题，如发热儿童何时使用解热镇痛药，如何正确使用，在一些疾病或状态下如何使用，解热镇痛药的不良反应及处理等。为了规范解热镇痛药在发热患儿中的合理使用，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心和中华医学会1闲学分会呼吸学组等学术机构组织相关专家撰写了本专家共识(解热镇痛药无效的发热，不在本文的范围内1发热的定义与分类1-21.1 发热的定义发热是指机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，即体温升高超出一天

2、中正常体温波动的上限。临床工作中通常采用肛温38OC或腋温37.5OC定义为发热。体温的异常应视为疾病的一种表现。1.2 发热的分类1.2.1 按照体温的高低分类临床上按照体温高低将发热分为4类。以腋温为准，37.538.0为低热，38.138.9为中度发热，39.040.9为高热,41.0为超高热。1.2.2 按发热时间长短分类按发热时间的长短又可将发热分为4类。短期发热：指发热2周，多伴局部症状和体征；长期发热：发热时间N2周，有的可无明显伴随症状、体征，需实验室检查帮助诊断；原因不明的发热(feverofunknownOrigin,FUO):发热持续2周以上，体温37.5以上，经查体、常

3、规实验室检查不能确诊者；慢性低热：指低热持续1个月以上。1.2.3 按照发热的热型分类发热的常见热型通常分为6种。稽留热：指体温恒定地维持在39.040.0OC以上，达数天或数周，24h内体温波动范围不超过1.0;弛张热：体温常在39.0。（:以上，波动幅度大,24h内体温波动范围超过2.0C,但均在正常水平以上；间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1d至数天，如此高热期与无热期反复交替出现；波状热：体温逐渐上升达39.0或以上，持续数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次；回归热：体温急剧上升至39.0或以上，持续数天后又骤然下

4、降至IE常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次；不规则热：发热的体温曲线无一定规律。需要注意的是热型与个体反应的强弱有关，儿童热型没有成人典型。由于抗菌药物的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药等使用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型。2发热的病因与机制2.1 发热的病因发热的病因可分为感染性发热和非感染性发热。2.1.1 感染性发热根据感染的病原不同，感染性发热可见于病毒感染、细菌感染、寄生虫感染、真菌感染、非典型微生物感染等，其中以病毒和细菌感染最为常见。近年来肺炎支原体等非典型微生物的感染及各种真菌感染也很常见。某些特殊细菌的感染，如结核及非结核分枝杆菌病、布

5、氏杆菌病等也时有发生。根据感染部位不同，感染性发热可见于呼吸系统感染、泌尿系统感染、消化系统感染（如肠道感染和肝胆系感染）、中枢神经系统感染、心血管系统感染、皮肤黏膜软组织感染及血流感染等，其中呼吸系统是儿童感染性发热的最常见部位，对于无呼吸系统症状的2岁以下儿童的急性发热，需高度警惕泌尿系统感染。2.1.2 非感染性发热1,32.1.2.1 风湿免疫性疾病以全身型幼年特发性关节炎及系统性红斑狼疮最为常见,其他包括川崎病（Kawasakidisease,KD自身炎症性疾病、巨噬细胞活化综合征、皮肌炎、结节性多动脉炎、肉芽肿性血管炎等。2.1.2.2 肿瘤及肿瘤性疾病血液系统肿瘤以白血病最常见，

6、其他包括淋巴瘤、中枢神经系统肿瘤、成纤维母细胞瘤、神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、嗜铭细胞瘤、尤文氏瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症等。2.1.2.3 下丘脑体温中枢受累的疾病常见中毒性脑病、脑炎后遗症、颅脑损伤、脑发育不全等，这类发热有时可达超高热，退热药常无效。2.1.2.4 产热、散热障碍常见有甲状腺功能亢进、鱼鳞病及无汗性外胚层发育不良等。2.1.2.5 其他如创伤、手术、药物热、疫苗接种不良反应、脱水热、暑热症、尿崩症等。FUO的病因,对于3岁以下婴幼儿，以感染性疾病、先天性疾病及恶，的中瘤为主；对于学龄前及学龄儿童以感染性疾病、结缔组织病及恶性肿瘤为主402.2 发热机制及对机体的影响2.

7、2.1 发热机制5发热通常是由发热激活物作用于机体，激活机体的内生致热原细胞（包括单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、星状细胞及肿瘤细胞等），使之产生和释放内生致热原（endogenouspyrogen,EP）,包括白细胞介素-1、肿瘤坏死因子、干扰素、白细胞介素-6、巨噬细胞炎症蛋白等。EP可通过血脑屏障转运入脑或经终板血管器作用于体温调节中枢，引起体温升高。其中发热激活物根据来源不同，分为2类，外致热原（如细菌、病毒、真菌等各种外来病原的致热物质）和某些体内产物（如抗原抗体复合物、类固醇和体内组织的大量破坏等体温调节中枢位于视前区下丘脑前部，人体正常的体温调定点在37.0。（:左右，体

8、温调节中枢通过感知体温调定点和实际体温的差异，调整机体的产热和散热，使体温维持在调定点相应水平。EP可作用于颅内产生前列腺素E、环磷酸腺苗等发热中枢介质，使体温调定点上移，机体产热增加（如寒战、立毛肌收缩、物质代谢增加等），散热减少（毛细血管收缩和血流减少等），从而使体温上升。2.2.2 发热对机体的影响5发热可影响机体的物质代谢、生理功能及防御功能。体温每升高10,基础代谢率提高13%o在发热状态下，糖、脂肪、蛋白质和各种维生素的消耗均增加，如果长期发热同时没有补充相应的营养，患儿就会消耗自身的物质，出现体质量下降和消瘦。此外，高热期皮肤和呼吸道水分蒸发的增加及退热期大量出汗导致水分的大量丢

9、失，严重者可引起脱水及电解质平衡紊乱，甚至危及生命。发热可使中枢神经系统兴奋性增高，特别是高热时，患儿可出现烦躁、谣妄、幻觉等。由于儿童神经系统尚未发育成熟，婴幼儿期发热较其他时期容易出现热性惊厥。有些高热患儿也可出现淡漠、嗜睡等神经系统受抑制的表现。发热时心率加快，体温每上升1.0,心率约增加18次/min。在一定限度内，心率增加可增加心输出量，但如果超过限度，心排出量反而下降。发热还会使呼吸加快加深，经呼吸道的不显性失水增多。发热时消化液的分泌减少，各种消化酶活性下降，因而产生食欲减退、口腔黏膜干燥、腹胀、便秘等表现。发热对机体防御功能的影响利弊并存。中等程度的发热可增强某些免疫细胞的功能

10、，提高宿主对病原体或肿瘤的防御能力，但持续高热可引发细胞变性坏死，甚至发热相关的细胞因子风暴，危及生命603发热管理的目标及舒适度的评估3.1 发热管理的目标包括(1)退热治疗的主要目标是减轻发热所致的不适，即改善舒适度，而三洋纯恢复正常体温；(2)特殊情况下，为保护脏器功能,应积极降温；(3)查找并治疗引起发热的原因7-m目前研究显示不应将恢复正常体温作为退热治疗的主要目标。发热是一种生理机制，对抗感染和病情恢复有益。目前证据显示，发热本身不会导致病情恶化或神经系统损害，降温治疗不能降低发热性疾病的病死率，使用退热药的主要益处是改善患儿的舒适度，从而改善整体临床状况。因此，退热治疗的主要目标

11、是改善儿童的舒适度，而不是仅关注体温是否降至正常。基于上述原因，目前多个关于儿童发热诊治的指南均强调使用退热药改善发热患儿舒适度的重要性，认为应该依据发热是否造成了患儿不适，而不是以单纯的体温决定是否使用退热药。我国2016版中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南儿12推荐：对2月龄、腋温38.2C,或因发热导致不舒适和情绪低落的发热儿童，应给予退热药物。对患有慢性疾病或病重、有重要脏器功能障碍者，如心力衰竭、呼吸衰竭等儿童，因为发热可导致代谢率增高，加重脏器负担或损害，导致病情恶化，所以应积极降温。3.2 体温与舒适度的相关性体温与舒适度具有相关性。发热时，体温升高及导致

12、发热的原发疾病均可给患儿带来一系列不适。儿童在发热期间，除了经口摄入量减少之外，其活动、睡眠和行为等方面也发生了不同程度的改变。目前的文献资料推荐发热患儿使用解热镇痛药也正是基于舒适度提高后随之而来的活动和喂养方面的改善，减轻烦躁和改善患儿的整体状况7/1-13因此，认真评估发热患儿病情和不适程度，有利于早期识别危重征象，及时干预，缓解不适症状，使患儿安全、相对舒适地渡过急性发热期1403.3 舒适度的衡量方法舒适度的评估可以从患儿的精神、情绪、进食、活动及睡眠等多个维度来进行。基于目前的循证证据和临床实践，主要推荐中文版新生儿疼痛与不适量表（EDIN）（表1）和Wong-Baker面部表情疼

13、痛量表（图1）对05岁儿童发热舒适度进行评估12o中文版EDIN从5个维度来评价舒适度，每个维度有4个行为描述分别赋03分。0分为无疼痛与不适,15分为疼痛与不适最严重151在中文版EDIN在05岁儿童急性发热舒适度的评价研究中，发现中文版EDIN与Wong-Baker面部表情疼痛量表的评分相关系数为0.885,标准关联效度非常好，从统计学角度来考虑，可只纳入面部活动，说明儿童急性发热的舒适状态在面部表情方面反应灵敏且容易观察，也说明Wong-Baker面部表情疼痛量表可以用于急性发热儿童的舒适度评价。0分：无痛；2分：有点痛；4分：轻微疼痛；6分：疼痛明显；8分：疼痛严重；1。分：疼痛剧烈。

14、这个量表的优点在于操作简便、快速，适用于各种年龄且不受患儿及监护人文化背景的影响161图片图片4发热处理的一般原则4.1 发热的评估17-184.1.1 评估儿童发热的步骤医务人员评估儿童发热的步骤：(1)识别有无可能危及生命的临床表现；(2)舒适度评估(见3.3);(3)评估发热儿童患有严重疾病或自限性疾病的可能性，不是必须立即做出确切诊断；(4)查找病因，以根据评估结果指导制定治疗策略。4.1.1.1 识别发热儿童有无可能危及生命的临床表现发热儿童的初始评估很重要。首先，对发热儿童进行常规的评估测量并记录发热儿童的体温、呼吸频率、心率及毛细血管再充盈时间。应确认任I可可能危及生命的临床特征

15、，包括气道、呼吸、循环的异常及意识水平下降等；并需要关注是否有脓毒症的可能性。4.1.1.2 评估发热儿童患有严重疾病的危险性在确定发热儿童有无立即危及生命的临床表现后，应进一步根据发热儿童的症状及体征评估其是否存在特定的疾病或局部感染灶，是否存在提示病情严重的非特异性症状或体征。发热儿童的评估可采用交通信号灯标志，根据是否存在相应的症状及体征来识别并确定患有严重疾病的危险程度（表21红区为高危,发热儿童只要存在该区任何一个症状或体征,即属于高危;黄区为中危，存在该区任一症状或体征，而无红区任一表现绿区”为低危，具有该区的症状或体征，而无黄区及红区任一表现者。处于绿区的发热儿童可在家中护理，但

16、需了解何时需要进一步就诊。如果发热儿童存在黄区的临床表现，应尽快就诊；如果发热儿童存在红区的临床特征，应立即就诊。应当重视对于3月龄以下发热婴儿，需要测量生命体征（体温、呼吸频率、心率）并记录，必要时进行全血细胞分析、血培养、C反应蛋白（Creactiveprotein,CRP）检测、尿液检查（怀疑泌尿系感染时胸部X线片（如果存在呼吸系统体征）、便常规、便培养（如果存在腹泻）等。有如下情况时需行腰椎穿刺检查：（1）1月龄的婴儿，病因未明的发热；（2）13月龄婴儿一般状况差、白细胞低于51091或超过151091o3月龄以上的发热儿童存在1项或1项以上红区症状或体征时,需要行全血细胞分析、血培养、CRP及尿液检查，必要时行