最新：儿童肺炎支原体肺炎治疗方案（附用药选择）.docx

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1、最新：儿童肺炎支原体肺炎治疗方案（附用药选择）月市炎支原体月市炎（mycop1asmapneumoniaepneumoniazMPP）是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎（CAP）。一.肺炎支原体肺炎定义1、肺炎支原体肺炎（MPP）:指肺炎支原体（MP）感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。2、难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）:指MPP患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。3、大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（MUMPP）:指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h,仍持续发热，临床征象及

2、肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPPo原因与MP耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。临床及时识别MUMPP更有利于早期有效的治疗，减少重症和后遗症的发生。提示：MP对大环内酯类抗菌药物耐药机制主要为23SrRNA基因2063、2064或2617位点等碱基突变，其中2063或2064位点突变可导致高水平耐药，2617位点的碱基突变导致低水平耐药。二、MPP临床表现MPP多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期

3、体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。三、MPP诊断符合临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP:（1）单份血清MP抗体滴度1:160（颗粒凝集法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。提示：MP-IgM抗体一般在感染后45d出现。（2）MP-DNA或RNA阳性。四、MPP临床分型（一）轻症MPP不符合重症表现者，病程多在710d左右，一般预后良好，不遗留后遗症。（二）重症MPP（SMPP）符合下列表现中的任何一项：1.持续高热（39。C以上）5天或发热7天，体温高峰无下降趋势；2.出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病变重、合并塑形

4、性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关；3.出现肺外并发症，但未达到危重症标准；4.静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度093;5.影像学表现以下情况之一者：（1）单个肺叶23受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；（2）单肺弥漫性或双侧45肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张；6.临床症状进行性加重影像学显示病变范围在2448h进展超过50%;7.CRP、1DHxD-二聚体之一明显升高者。（三）危重症MPP（FMPP）指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的严重肺外并发症，需行机

5、械通气等生命支持者。五、MPP治疗原则重点是早期识别和治疗重症MPP和危重症MPPe最佳治疗窗口期为发热后5-10d以内，病程14d以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。鉴于MPP临床表现的异质性，应根据分型制定个体化的治疗方案。轻症患儿除抗MP治疗外，不应常规使用全身性糖皮质激素治疗；重症患儿应采取不同侧重的综合治疗（抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等联合），既要关注混合感染，也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴，若不及时控制，将可能增加混合感染和后遗症的发生机率。（-）一般和对症治疗轻症不需住院，密切观察病情变化，检测血常规和炎症指标等，注意重症和危重症识别。充分休息和能量

6、摄入，保证水和电解质平衡。结合病情给以适当氧疗。正确服用退热药，对于有高凝状态并禁食者，需补充水和电解质。干咳明显影响休息者，可酌情应用镇咳药物。祛痰药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。（二）抗MP治疗1、大环内酯类抗菌药物为MPP的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：轻症可予10mgkgd,qd,口服或静滴，疗程3d,必要时可延长至5d或者第一日10mg/kg/d,qd之后5mg/kg/d,连用4天。重症MPP推荐阿奇霉素静滴，Iomgkgd,qd,连用7d左右，间隔34d后开始第2个疗程，总疗程依据病情而定，多为23个疗

7、程，由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后72h,根据体温情况等初步评价药物疗效。表1大环内酯类治疗MPP方案药物剂量疗程阿奇霉素10mg/kg/d轻症3d,必要时可延长至5d克拉霉素10-15mg/kg/d10d左右乙酰吉他霉素25-50mg/kg/d10-14d红霉素3045mg/kg/d10-14d罗红霉素5-10mgkgd10-14d2、新型四环素类抗菌药物主要包括多西环素和米诺环素，是治疗MPP的替代药物，对耐药MPP具有确切疗效用于可疑或确定的MP耐药的MUMPP、RMMP、SMPP

8、治疗。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。提示：8岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。多西环素：推荐剂量为2mgkg次，q12h,口服或者静脉。米诺环素：首剂4mgkg次（最大量不超过200mg）,间隔12h后应用维持量2mgkg次（每次最大量不超过IoOmg）,q12h,口服一般疗程为10do3.噬诺酮类抗菌药物是治疗MPP的替代药物，对耐大环内酯类MPP具有确切的疗效用于可疑或确定MP耐药MUMPP、RMMP、SMPP治疗。由于存在幼年动物软骨损伤

9、和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。表2噬诺酮类治疗MPP方案药物剂量疗程左氧6个月5岁：8T0mgkg次，静脉或口服，氟沙q12h;疗程7-14d星516岁：810mgkg次，qd9青少年：500mgdzqd,最高剂量750mg/d莫西IOmgkg次，qd静脉注射，疗沙星程714d妥舒6mgkg次，bid,最大剂量18口服，程714沙星0mg次，360mg/ddo()糖皮质激素治疗主要用于重症和危重症患儿，常规应用甲泼尼龙2mg/kg/d,部分重症患儿可能无效，需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP和1DH水平、既往经验

10、或疗效调整剂量，可达46mg/kg/d;少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需要更大剂量。需每日评估疗效，若有效，应用24h后体温明显下降或者正常，若体温降低未达预期，需考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染、诊断有误、出现并发症或其他措施处置不当等因素。一旦体温正常、临床症状好转、CRP明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过14do甲泼尼龙减量过程中出现体温反复，有可能是减量过快、出现并发症、混合感染或药物热等因素。（四）支气管镜介入治疗轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和塑形性支气管炎（PB）的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。患儿病情危重、一

11、般情况差、预计黏液栓和塑形物取出难度大等情况存在时，需全身麻醉，可采用负压吸引、活检钳、异物钳、冷冻、刷取等方法。对于因PB造成的严重呼吸衰竭，若常规机械通气不能缓解，可在体外膜氧合（ECMO）下进行清除。注意支气管镜检查禁忌证，怀疑合并肺栓塞者应慎用。已发生坏死性肺炎（NP）时，除非怀疑有PB,一般不建议进行。做好术前、术中和术后管理，避免气胸和皮下气肿的发生，重症患儿术后有可能呼吸困难加重，需观察病情变化。支气管镜介入治疗的次数根据病情而定。（五）静脉注射免疫球蛋白G（IVIG）治疗合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症MPP或存在超强免

12、疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。建议1gkg次，qd,疗程12do（六）胸腔引流中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。单纯MPP一般不会发生胸膜增厚、黏连和包裹性胸腔积液，无需外科治疗。（七）预防性抗凝治疗存在D-二聚体明显升高，但无肺栓塞临床表现的重症患者可考虑使用。多用低分子量肝素钙100Ukg次，qd,皮下注射，一般12周。（八）混合感染治疗1、抗细菌治疗如高度怀疑或已明确MPP合并肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球菌（SA）感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第二、三代头抱类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗菌药物如糖肽类、嗯唾烷酮类及碳青霉烯类等；混合革兰氏阴性

13、菌感染多见于免疫功能缺陷者或SMPP的后期。抗细菌治疗方案应参考儿童CAP、HAP规范和指南。当所使用的抗MP药物对混合感染的细菌也敏感时，尤其是使用瞳诺酮类药物，一般不建议额外再加用其他抗菌药物。2 .抗病毒治疗混合腺病毒感染时，可应用IVIG治疗，是否应用西多福韦根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，可应用抗流感药物。混合鼻病毒和呼吸道合胞病毒（RSV）等感染，可对症治疗。3 .抗真菌治疗原发性免疫功能缺陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质激素、气管插管等患儿，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情较轻或氟康嗖敏感者首选氟康嘤，病情较重或氟康嗖耐药者可应用卡泊芬净、伏立康嗖或两性霉素B（含脂质体）。肺曲霉感染采用伏立康嘤或两性霉素B（含脂质体）治疗。附图：儿童肺炎支原体肺炎诊断及治疗流程图图1:儿童肺炎支原体肺炎诊断及治疗流程图