最新:慢性冠脉综合征无创性影像诊断中国专家共识.docx
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1、最新:慢性冠脉综合征无创性影像诊断中国专家共识冠心病是一类以动脉粥样硬化病变为主要病理基础,可伴有或不伴有管腔阻塞的冠状动脉(冠脉底病。欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardio1ogyzESC)2019版指南将冠心病分为急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)和慢性冠脉综合征(chroniccoronarysyndrome,CCS)两大类。后者多以稳定型心绞痛或不典型胸痛为主要症状,是十分常见的临床类型。无创性心血管影像检查在CCS的诊断中具有至关重要的价值。为了更好地规范CCS患者的影像诊断流程,中华医学会心血管病学分会影像学组制定了本共识,
2、旨在结合最新的心血管影像技术临床应用和我国国情,为国内CCS影像诊断的优选提供指导。一、CCS的概念及其更新CCS的疾病范畴最初在ESC2006版稳定型心绞痛诊治指南中被归为稳定型心绞痛。限于当时影像技术的限制以及对病理机制的认识不足,该指南推荐的诊断方法以平板运动试验、核素心肌灌注显像、超声心动图和有创性冠脉造影(invasivecoronaryangiographyJCA)为主。随着对疾病认识的不断深入,2013年ESC在更新版的指南中,将稳定型心绞痛概念替换为稳定性冠脉疾病,并将其定义扩展为由运动、劳累、情绪应激等诱导发作的心绞痛症状,可由心外膜下血管阻塞性病变、血管痉挛、冠脉微血管功能
3、障碍(coronarymicrovascu1ardysfunction,CMVD)所致或继发于心肌梗死的左心室功能不全。得益于CT技术的发展和64排及以上螺旋CT的普及,基于2008年发表的CORE-64研究结果,2013版ESC指南首次将冠脉CT血管造影(computedtomographyangiography,CTA)作为a级C类推荐,用于稳定性冠脉疾病的影像诊断,丰富了冠心病影像评价的手段。近年来,随着PROM1SE、SCOT-HEART.MR-INFORM等多个前瞻性多中心随机对照研究结果的发布,原有冠心病的影像诊断流程已无法满足临床路径最优化的需求。CT、心脏磁共振(cardiac
4、magneticresonance,CMR)等新技术获得了越来越多高级别的循证学证据支持。ECS2019版CCS诊治指南首次提出了CCS概念,代替了以往稳定性冠脉疾病的诊断。在该指南中,CCS被分为6个亚类:(1)疑似冠心病,伴有稳定型心绞痛症状和(或)呼吸困难;(2)疑似冠心病,伴有新发心力衰竭(心衰)或左心室功能不全;(3)ACS或血运重建术后1年以内无症状或稳定性胸痛;(4)初诊冠心病或血运重建术后1年以上,无症状或稳定性胸痛;(5)疑似血管痉挛或微血管病变的心绞痛患者;(6)筛查发现冠心病但无症状。本专家共识就CCS上述6种不同亚类的主要临床场景所涉及的无创性影像学方法的优选进行阐述,
5、并结合国内实际情况,提出基于最新循证学证据的影像评价流程推荐,以规范CCS的无创性影像诊断。二、无创性心血管影像技术1 .冠脉CTA技术:冠脉CTA是无创性评价冠脉血管解剖的最佳影像学方法。目前临床应用最广泛的64层螺旋CT时间分辨率约175ms,在心率70次min的患者中能得到满足诊断要求的图像。而超高端CT,如第三代双源CT或宽体探测器CTz具有更高的时间分辨率,对高心率或无法呼吸屏气的患者也能获得质量优异的图像。CTA在临床上主要用于冠脉解剖变异的诊断、血管狭窄程度的定量分析以及基于冠脉钙化积分(coronaryarteryca1ciumscore,CACS)与高危斑块特征的危险分层。与
6、ICA相比,冠脉CTA对排除阻塞性狭窄病变具有很高的阴性预测价值。此外,CTA可同时评价管腔的解剖结构和管壁斑块的特征,为高、低危患者的区分和药物治疗评价提供无创性影像学方法。近年来随着流体力学模拟计算和CT硬件成像技术的进展/CT冠脉血流储备分数CTfractiona1f1owreserve,CT-FFR)和动态CT心肌灌注成像(CTmyocardia1perfusionimaging,CT-MPI)在冠心病的血流动力学评价方面逐渐展现出应用前景,弥补了CTA单纯解剖学评价的局限性,有望为CCS的精准诊断和指导治疗提供从解剖到功能的一站式成像方法。与其他影像学方法相比,冠脉CTA的优势在于空
7、间分辨率高、成像速度快,可进行任意角度的多平面和三维重建,是显示冠脉解剖的最佳方法。但CT检查具有电离辐射且需要使用碘对比剂,因此碘过敏与肾功能不全的患者不宜进行冠脉CTA检查。2 .CMR技术:CMR无创、无辐射,能够一站式完成心脏形态、功能、血流、灌注和组织特征成像等,是CCS影像学检查的重要手段之一。常规的T1WI成像可以准确定位并初步评估心脏解剖结构;电影成像能够实时动态观察心脏整体和局部解剖与运动功能,是无创性评价心脏结构和功能的金标准;钱对比剂延迟强化(Iategado1iniumenhancement,1GE)能够识别心肌坏死和纤维化,具有在体映射病理学特征的能力。以T1mapp
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