最新：子宫颈癌手术分期中国专家共识（2023年版）.docx

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1、最新：子宫颈癌手术分期中国专家共识(2023年版)子宫颈癌国际妇产科联盟(Internationa1FederationofGyneco1ogyandObstetrics,FIGO)2018年分期将影像与病理标准纳入新分期。随后，美国国立综合癌症网络(Nationa1ComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南、欧洲妇科肿瘤学会(EuropeanSocietyofGyneco1ogica1Onco1ogy,ESGO)指南以及中国子宫颈癌诊断与治疗指南(2023版)均接受该手术分期系统。手术分期是子宫颈癌me期,特别是IC2p期的重要依据。在手术分期过程中，不同手术者对手

2、术分期的具体内涵、临床意义、手术范围及并发症防治的认识，存有一定的差异。基于此，中国抗癌协会肿瘤内分泌专业委员会组织国内专家结合国际标准、中国抗癌协会子宫颈癌整合诊治指南，参考近年循证医学证据和文献，制定子宫颈癌手术分期中国专家共识(2023年版)，旨在为子宫颈癌手术分期提供指导并指导临床。本共识推荐级别及其代表意义见表1。表1本共识推荐级别及其代表意义推荐级别代表意义基于高级别临床研究证据,专家意见高度一致2A类基于高级别临床研究证据,专家意见基本一致;或基于低级别临床研究证据,专家意见高度一致2B类基于低级别临床研究证据,专家意见基本一致3类不论基于何种级别临床研究证据,专家意见明显分歧0

3、1.子宫颈癌流行病学特征子宫颈癌是妇科最常见三大恶性肿瘤之一，发病率居女性生殖系统恶性肿瘤第2位，位列女性癌症第4位。根据世界卫生组织(WHO)的数据，2023年全球报告新发子宫颈癌约60.4万例，占女性总体癌症的6.5%,发病率为15.6/10万;死亡人数34.2万例，死亡率居女性癌症第4位。我国肿瘤发病登记报告显示：2016年子宫颈癌新发病例11.93万例，发病率为17.69/10万；死亡病例3.72万例，死亡率为5.52/10万；子宫颈癌发病率和死亡率均有上升，死亡人数首次超过卵巢癌1o在我国，特别是中西部地区，晚期子宫颈癌发病率仍较高，是导致子宫颈癌死亡的主要原因。在人乳头瘤病毒(hu

4、manpapi11omavirus,HPV)疫苗使用和子宫颈癌筛查普及的国家，子宫颈癌发病率缓慢下降。2023年WHO发布了加速消除子宫颈癌全球战略，该战略提出子宫颈癌发病率4/10万的目标以及实现目标的干预措施总战略要求2030年HPV疫苗接种率达到90%,适龄女性子宫颈癌筛查率不低于70%,浸润前病变和浸润性子宫颈癌的治疗率达到90%o我国子宫颈癌发病率高，具有明显的地域差异，希望通过提高HPV疫苗接种率、扩大子宫颈癌筛查率以及癌前病变及子宫颈癌的治疗率来达到消除子宫颈癌的目标。02子宫颈癌分期演进子宫颈癌FIGO分期标准一直被全球广泛接受。20世纪20年代虽然开始有子宫颈癌分期的记录，但

5、直至1961年FIGO才第一次发布子宫颈癌临床分期；经过20多年的临床实践，1985年修订后发布了子宫颈癌FIGO1985年分期;FIG01994年分期细化了IA期病理诊断，增加了局部晚期子宫颈癌；FIGO2009年分期，则在1994年分期基础上，取消0分期，细分了A期，该分期临床应用多年，强调了妇科检查为主的临床分期，一旦确定，便不能随意更改分期。随着影像学技术和手术技能的进步，作为与患者预后密切相关的淋巴结转移，已成为新分期的重要考量，也是影响子宫颈癌预后的重要标志,为此影像诊断及病理结果被纳入子宫颈癌FIGO2018年分期标准，该分期进一步强调了局部肿瘤大小、淋巴结转移对预后的影响，为指

6、导临床实践提供更好的依据2。TNM分期是美国癌症联合会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)的分期标准,目前已更新到第9版。TNM分期依然对肿瘤大小、淋巴结转移部位及转移瘤大小、远处转移做更加详细的描述，更加有利于治疗选择，尤其是淋巴结转移的判定对临床治疗决策有重要指导作用。正确理解与应用好FIGO分期和AJCCTNM分期是目前指导子宫颈癌治疗的重要依据。2个分期系统对照见表2。F1Go分期关键备注：（1）如分期存在争议，应归入更早的期别。（2初治患者手术前后分期可以改变,但复发、转移时不再重新分期。（3）所有分期均可利用影像学和病理学结果对临床检查的肿瘤大

7、小和扩散程度进行补充。（4）病理学检查结果优于影像学与临床判别。（5）淋巴脉管间隙浸润（1VSI）不改变分期。（6）不再考虑病灶浸润宽度。（7）淋巴结孤立肿瘤细胞转移不改变分期，但需要记录说明。（8）关于淋巴结转移的InC,需要注明r（影像学）和p（病理学）：如影像学提示盆腔淋巴结转移，分期为IC1r,经病理证实淋巴结转移则为mcipo推荐意见：子宫颈癌FIGO2018年分期在临床分期的基础上，纳入影像学诊断及淋巴结转移状态。FIGo分期结合AJCCTNM分期可以更好的预测患者预后，指导临床治疗，在临床病例分期记载中应有2个分期（推荐级别：1类）。03淋巴结转移对子宫颈癌预后的影响淋巴结转移状

8、态在FIGO2009年分期中不作为分期依据，但手术后证实的淋巴结转移、宫旁浸润、阴道切缘阳性作为高危因素，是决定术后补充放化疗的依据。子宫颈癌FIGO2018年分期最重要的变化就是将淋巴结转移纳入分期标准，明确提出影像学及病理学结果可以用于分期，以评估淋巴结转移状态，淋巴结阳性归为I1IC期，其中盆腔淋巴结转移为IC1期，腹主动脉旁淋巴结转移为IC2期。影像学发现的盆腔淋巴结转移，分期中应标注为I11Cr;病理学淋巴结阳性，分期则应标注为ICp由此可见，子宫颈癌淋巴结转移是FIGO2018年分期中最重大的变更，是判定疾病预后的重要组成部分，也是制定临床医疗决策的依据3。子宫颈癌腹主动脉旁淋巴结

9、转移是疾病预后的重要因素,也是决定局部晚期子宫颈癌患者治疗策略的关键4o当腹主动脉旁淋巴结转移时，在放疗时需要行延伸野放疗，并要求除外远处转移，有利于采取其他个体化或系统性治疗手段。Zand等5发现，IB2IVA期子宫颈癌患者中有22%的患者有腹主动脉旁淋巴结转移。Vandeperre等6报道，通过手术分期明确腹主动脉旁淋巴结阳性的患者2年总生存期仅为40%,同时还发现，有腹主动脉旁淋巴结转移者发生复发并远处转移比例更高，死亡风险是无腹主动脉旁淋巴结转移者的3倍，随着淋巴结转移数目增加，患者5年生存率降低。因此，腹主动脉旁淋巴结状态是影响子宫颈癌生存预后的重要因素。推荐意见：子宫颈癌腹主动脉旁

10、淋巴结是否转移是重要的预后因素，也是决定局部晚期子宫颈癌患者治疗策略的关键。子宫颈癌FIGO2018年分期最重要的变化就是将淋巴结转移纳入分期标准，有淋巴结阳性者为I1IC期,IC1期为盆腔淋巴结转移,IC2期为腹主动脉旁淋巴结转移。按照分期系统规定，影像学发现盆腔淋巴结转移，分期中应标注为InCr;病理学淋巴结阳性，分期中则应标注为InCP（推荐级别：1类）。04影像分期与手术分期4.1 影像分期影像分期即在治疗前通过完善影像学检查，以确定子宫颈局部病变的最大直径、淋巴结状态及是否存在远处转移情况。对于IB3、A2IVA期子宫颈癌患者，影像学是目前应用最多的分期方法。推荐采用全腹增强MRI或

11、胸部及全腹增强CT,有条件者行PET-CT检查。按照分期系统规定，盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结受累，无论肿瘤的大小与范围（采用r标记），IC1r表示只有盆腔淋巴结转移,IC2r表示腹主动脉旁淋巴结转移。但临床实践发现,不同影像诊断技术的敏感度、特异度不同，兼顾诊断医师的解读和阅片水平差异，可导致影像学假阴性和假阳性，影响分期的准确性。CT扫描对于盆腔淋巴结检查的敏感度和特异度分别为33.3%和88.6%7oMRI软组织分辨率优于CT,多参数多平面及功能成像更能客观反映肿瘤的大小及功能，成为为子宫颈癌影像诊断的首选，MR1对于淋巴结检查的敏感度和特异度分别为35.7%和95.9%,可提高阳性淋巴

12、结靶区勾画的准确性，利于预测肿瘤的生物学行为及结局8oPET-CT在诊断腹主动脉旁淋巴结的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别是23.5%、93.3%、47.1%、82.8%0对于局部晚期子宫颈癌患者而言，PET-CT可提供更多的诊断信息9。4.2 手术分期受制于影像学假阴性或假阳性的情况10,造成部分患者治疗不足或过度。病理是确诊淋巴结有无转移的金标准，为此，从精准医学角度考量，手术分期可获得准确的淋巴结病理结果，无疑具有其独到的优势。不同于传统的根治性子宫颈癌手术及卵巢癌、子宫内膜癌全面分期手术，子宫颈癌手术分期仅切除淋巴结，不行原发灶部位即子宫切除。文献报道，局部晚期子宫颈癌患者腹

13、主动脉旁淋巴结转移率10%25%11,因此，对于IB3、A2IVA期的子宫颈癌患者，可采用手术病理分期，亦即腹主动脉旁淋巴结切除土盆腔淋巴结切除的手术分期。淋巴结切除上界无需切除至肾静脉水平，切除至肠系膜下动脉水平即可。mcp表示只有盆腔淋巴结转移，mC2p表示腹主动脉旁淋巴结转移。局部晚期子宫颈癌影像分期及手术分期流程见图1；ICr期手术分期流分期流程见图2。卜部分IB3、HA2期及I1t1III.IVA期互底而RT+顺铀同步化疗士近丽放疗|（丁、MK1PET等影像学评估产侬幽腹主动脉旁土盆腔淋巴结切除|-、淋巴结阳性1网百喇手术分期：腹IMJ脉旁淋巴结切除土盆腔淋巴结切除/淋巴结阴性K盆腔

14、EBRT+顺柏同步化疗+近距离放疗|）.n（：，处理图1局部晚期子门颈癌影像分期及手术分期流程示意图/盆腔EBHT+顺钠同步化疗+近跖肉放疗土腹匕动脉旁淋巴结外照射盆腔淋巴结用性腹I:-=r-1?,动脉旁淋巴结阴性I/腹主淋巴结阴性T盆腔EBRT+顺钳同步化疗+近距离放疗IIICr期根据CT.MRI.PETif估淋巴结阳性腹主动脉旁淋巴丽嚎匕二I_Ia脖淋I”代用件MM.动、腹主淋巴结阳性IT扩大他二EBRT+二二同步化疗+近距离放疗I能家脂揣限二HEBRT及力伸斯IW的同步化疗+近距离放疗I画生转图占怆确认系统化疗上个体化EB1nI图2Iner期F术分期示意图推荐意见：对于IB3、A2IVA

15、期的局部晚期子宫颈癌,推荐采用全腹增强MRI或胸部及全腹增强CT、PET-CT进行影像分期（推荐级别：1类）。早期子宫颈癌可通过根治性子宫切除获取淋巴结病理信息，盆腔淋巴结阳性可改变分期（推荐级别：1类）。手术分期是针对不可行根治性子宫切除患者通过手术切除腹主动脉旁淋巴结，获得准确的病理结果，从而准确分期。IB3、UA2IVA期的局部晚期子宫颈癌手术分期可避免影像学假阴性或假阳性（推荐级别：2B类）。05手术分期的临床意义FIGO2018年新分期标准广为应用，将淋巴结转移状态纳入新分期中。在影像学分期手段中，虽然PET-CT是评估局部晚期子宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移状态灵敏度高的检查方法，但组

16、织病理学是诊断淋巴结转移的金标准。PET-CT提示腹主动脉旁淋巴结阴性的患者中，手术分期后病理证实在影像学阴性的病例中有10%15%存在腹主动脉旁淋巴结转移。当影像学提示盆腔淋巴结阳性时，大约有25%30%的患者存在腹主动脉旁淋巴结转移，为此手术分期不仅可获得准确的病理结果，避免影像学分期假阴性情况的发生，而且协助精准确定放疗的照射范围，进一步提高腹主动脉旁转移淋巴结及远处转移病灶的控制率，进一步改善患者生存期。同时，通过手术分期获取腹主动脉旁淋巴结的病理学结果，还能够避免75%的盆腔淋巴结阳性患者进一步采取延伸野放疗带来的相关放疗副反应。而对于临床上大的转移淋巴结，放疗难以达到根治目的，通过切除转移的增