最新：全口义齿修复与颞下颌关节.docx

《最新：全口义齿修复与颞下颌关节.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新：全口义齿修复与颞下颌关节.docx（15页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、最新：全口义齿修复与题下颌关节摘要全口义齿修复与题下颌关节有天然的联系，全口义齿功能的发挥依赖于颗下颌关节的正常运动。本文简要介绍全口义齿咬合设计的原则、不同型的特点，以及如何在全口义齿修复的步骤中注意颌位关系的确定和咬合调整。强调正确进行全口义齿修复对保持颍下颌关节的健康有重要意义。全口义齿是为无牙颌患者制作的义齿，是咬合重建的一种形式，它可为无牙颌患者恢复咀嚼功能、发音和美观。颠下颌关节(tempOrOmandibU1arjoint,TMJ)是具有复杂组织结构的颌面部唯一关节，其与颅颌系统的整体功能咀嚼、吞咽、语言密切相关1o全口义齿修复与TMJ有天然的联系，全口义齿功能的发挥依赖于TMJ

2、的正常运动，而全口义齿对患者垂直距离及正中关系的恢复，也可维护口颌系统的健康，对保持和稳定TMJ的功能有重要意义。牙列缺损患者尤其是后牙缺乏咬合支持的患者，常伴有颍下颌关节功能紊乱的症状，如关节弹响、关节区疼痛、下颌运动偏斜等2,3,4,5,6,7o但当牙列缺损患者发展到牙列缺失时,却很少因TMJ不适而就诊，他们往往更急切地需要全口义齿修复从而恢复咀嚼功能和正常的发音及容貌。这种现象并不说明无牙颌患者不存在TMJ功能紊乱8,9,10,而是提示医师在全口义齿修复的过程中需防止因TMJ功能异常导致不合适的义齿修复，同时也要选择正确的全口义齿修复方式治疗患者已存在的关节问题，维护其口颌系统的健康。本

3、文简要复习全口义齿修复过程中的义齿口型设计、确定颌位关系及咬合调整、复查等相关问题，阐述正确进行全口义齿修复对于维护TMJ生理功能的重要意义。在全口义齿的修复过程中，笔者建议医师注意患者的病史及术前检查、义齿设计、义齿修复过程中的关键步骤等方面。一、病史及术前检查了解患者完整的口腔科治疗史，至少包含患者的主诉、牙齿缺失原因、成为无牙颌的时间、已戴用全口义齿的时间、对现存义齿的接受度、对新义齿的具体要求和期望、在安静和微笑时的露牙情况、现存修复体咬合的垂直距离是否合适、现存义齿的口型及能否接受改变口型，尤其要询问患者是否存在TMJ区不适等。不协调的下颌运动或TMJ功能紊乱影响准确获取正中关系记录

4、。因此，在头颈部临床检查时需注意患者的下颌运动及TMJ,包括下颌运动是否正常，有无张口偏斜、张口困难和习惯性下颌前伸，TMJ有无弹响，关节区和肌肉有无疼痛等9,110同时，在患者下颌运动和交谈时观察其咀嚼肌和面部表情肌肉的情况，也可通过触诊确定肌肉压痛或功能障碍的部位。还可采用触诊和听诊记录患者是否有疼痛、压痛或弹响12o检查时还要注意患者的颌间距离和上下颌骨之间的相对位置关系130对于多数患者，在其上下前部牙槽崎间轻轻咬一个手指，可粗略确定咬合的垂直距离；也可让患者自行闭口至上下牙槽崎大致平行时的位置获取上述信息。对于无法使用上述方法的患者，必须在灌注模型并上口架后观察颌间距离和上下颌骨之间

5、的相对位置关系。无牙颌患者上下牙槽靖的前后向关系常被误导。由于剩余牙槽噎吸收,在拔牙后的前7年，上颌前部牙槽崎的吸收程度是下颌前部牙槽崎的4倍，可导致患者下颌前突,后牙呈反口关系。在观察牙槽崎前后向位置时，切牙乳突的位置是重要参考依据，天然牙列上颌中切牙切缘至切牙乳突前部的平均距离为78mm,可据此初步评估全口义齿的前牙是否能按照正常的覆口关系排列。从侧面观察患者的上下颌骨间的垂直向关系可分为3类，即正常咬合关系（工类）、下颌后缩（口类）和下颌前突（In类其中口类患者的下颌前后运动幅度大，在确定颌位关系时易记录其前伸颌位，从而导致义齿修复失败。通常当所有疼痛症状消除后才能开始制作修复体，如果患

6、者TMJ疼痛或下颌运动异常，应在最终义齿制作前尽量消除疼痛。可使用自凝树脂适当调整患者的咬合垂直距离，对患者因避免疼痛而偏侧咀嚼的情况进行义齿调改并观察患者反应。如仍不能解决TMJ疼痛，在最终义齿制作前有必要将患者转诊至口颌面疼痛专科进行治疗。有学者建议对于下颌运动异常、颌位不易确定的患者，应先行治疗义齿修复，逐步过渡到最终义齿修复14o当患者疼痛消失且创口愈合良好后，再制作最终义齿。二、义齿设计1.咬合设计：义齿设计中的咬合设计要点主要包括患者全口义齿的后牙类型选择、架类型选择及是否需要平衡(ba1ancedocc1usion)等问题。为解决上述问题，需要先了解的概念及全口义齿的原则。目前临

7、床普遍认同以下5条全口义齿的原则13:原则1,全口义齿患者在正中关系位必须有完全的接触，即正中(centricocc1usion);原则2,所有人工牙的面包括牙尖斜面，在侧方运动中均作为整体行使功能；原则3,任何妨碍原则1和2运动的早接触均需去除；原则4,患者下颌前伸时后牙不能出现明显的脱离口接触；原则5,正中时前牙不接触。无论人工后牙采用何种型，均需要遵守上述原则。后牙的型分为非平衡口也称平面口(monop1aneocc1usion)及平衡,不同型采用不同的人工牙形态。平面是至少在下颌使用非解剖式人工牙的一种关系，将人工牙面排成平面。而平衡通常在上下颌采用解剖式或半解剖式人工牙，并在排牙时形

8、成补偿曲线。上述两种型患者咬合在正中关系位时，均需同时双侧后牙口接触，即正中口。由于后牙的表面磨耗而丧失垂直距离可能导致前牙区牙槽靖受力过大。如果在义齿制作时就将前牙排成接触状态，牙槽崎的受力过大则更明显。无牙颌患者牙槽崎前部的骨组织通常不能承担较强力，因此应减少前部牙槽崎的垂直向和水平向应力,符合原则5的要求,即正中口时前牙不接触。为了防止义齿不稳定，患者应在正中口位有最初的完全的后牙口接触。无论采用哪种口型，在咬合过程中使口接触偏离的早接触均应去除。义齿排牙应去除口干扰和早接触,达到所有牙的牙尖斜面在正中口和侧方运动中能作为一个整体行使功能。这些运动的斜度由切导和既导决定。需要使用半可调架

9、，用面弓将上颌模型转移到口架上。此外，口架的既导斜度应尽可能类似于患者既突的运动轨迹，需准确制取患者的前伸和侧方口记录确定既导斜度。平衡口主要适用于剩余牙槽噎协调的患者，因为在达到后牙良好咬合的同时，还要将其排列于牙槽崎上。另外，由于前牙中度或深度覆口可造成前伸口时后牙明显脱离接触，根据全口义齿的口原则4,有两类特定患者必须使用平衡口，一类是前牙覆口较深的患者，另一类是出于美观或其他需要,要求使用解剖式和半解剖式人工牙的患者。很多剩余天然前牙的患者在下颌从正中口位移动到非正中口位时出现后牙明显脱离接触的现象(即Christensen现象)，这种脱离接触是前牙切导和既突沿关节结节向下滑动共同作用

10、造成的。如果前牙是牢牢固定于牙槽骨中的天然牙，则称为前伸脱离接触(anteriordisoc1usion),是一种有利的自然口，可减少来自后牙潜在的破坏性侧向力。而全口义齿患者则不同。出于美观和功能需要，一些全口义齿患者要求将前牙排成较深的覆口关系，导致前伸口时所有接触均位于前牙，所有口力均传导至对颌牙槽崎前部，可造成义齿下软硬组织创伤，最终造成骨吸收，义齿易脱位。因此,为消除后牙开口的影响，必须将口力在前后牙上均匀分布，从而获得最大的前牙和后牙牙槽噎支持。这种关系即为平衡口，在前牙有中度或深度覆口时应采用平衡口。平面口几乎不需要考虑牙尖斜度，由于下颌使用非解剖式人工牙，对口牙之间不需要达到一

11、定的尖崎咬合关系。因此平面口可用于有下颌前伸、下颌后缩、反口的患者。对多数医师和技师而言，平面口更简单且更易完成和维护，即便在排列平面口时使用不可调架,并将上颌模型固定于架的任意位置也可以完成排牙。但笔者不建议上述制作方案，由于对患者发音和美观的要求，前牙需有一定覆口，需改用平衡口设计的理念。这时则需要使用半可调口架通过面弓转移上颌位置,并且需要前伸和侧方口记录。对于采用平衡口的患者，在给下颌模型上口架时，医师必须要确定准确的、可重复的正中关系记录。因此，医师在选择后牙和口型前应仔细评估患者正中关系位的可重复性。如果正中关系位不能被准确重复，则难取得准确的口关系，在戴牙时几乎不可能消除义齿早接

12、触。因此，对难以重复确认正中关系位的患者，不能采用解剖式人工牙的平衡口。原则3指出所有影响前后牙的牙尖斜面作为一个整体行使功能的早接触和干扰均应去除。因此,如果上下颌的义齿采用解剖式或半解剖式人工牙，想去除非正中干扰的唯一办法就是建立平衡。近年，一种称为舌侧集中口(Iingua1izedocc1usion)的简化型获得成功并越来越受欢迎，它可能成为替代解剖和平面的一种型。舌侧集中口的应用是为了简化义齿的咬合设计,吸取平衡和平面的优点而发展起来的。平衡义齿需要调整较多的相对牙尖斜面，要求相对牙槽崎之间的协调性，确定可重复的正中关系位，完成难度较大；而上下全部使用平面口则影响美观，且可能影响义齿对

13、食物的咀嚼效率。采用舌侧集中不但可达到平衡或平面的优点，还可减少或消除后两者的大多数缺点。舌侧集中的特点是上颌牙的排列使上牙舌尖与下颌人工牙接触12,13,上牙排列有一定角度，使颊尖位于比平面略高一点的位置。在正中和非正中运动中，上颌舌尖是与下颌人工牙咬合的唯一牙尖。在制作普通全口义齿及以黏膜支持为主的种植覆盖义齿设计时12,要根据上述原则选择人工牙的型。2 .人工牙材质的选择：人工牙的耐磨性也可对颌位的稳定产生影响。一些患者由于使用旧义齿时间过长，人工牙磨耗，加之牙槽崎吸收，义齿不稳定，逐渐出现下颌前伸或偏斜，导致关节、肌肉不适的症状。因此，应尽量选择耐磨性好的人工牙。一般牙槽崎低平的患者，

14、可使用普通树脂牙，以减小力；而牙槽靖较丰满且颌位稳定的患者,可选用更耐磨的人工牙。3 .义齿支持方式的选择：无牙颌患者可选择全口义齿修复、以黏膜支持为主的种植覆盖义齿修复、种植固定义齿修复，依据患者自身解剖条件及意愿决定。需要提醒的是，存在颍下颌关节紊乱病的患者，不建议使用种植固定义齿修复。三、义齿修复过程中的关键步骤当牙列缺失后,失去了上下颌后牙的支持和牙尖锁结作用,正中位消失，上下颌之间只有关节、肌肉和软组织连接，下颌位置不稳定，由于肌张力的作用，常导致患者面下1/3高度降低和下颌习惯性前伸。此时，稳定且可重复的颌位是正中关系，应在适宜的垂直高度和正中关系建立全口义齿的正中口。因此，在制作

15、全口义齿前，需要先取得无牙颌的颌位关系记录，确定并记录垂直S巨离和正中关系11o1 .确定咬合垂直距离：应在确定上颌口平面后确定咬合垂直距离。咬合垂直距离过大即上下人工牙口面之间的距离过小，这种状况下患者休息时面部常不能放松，上下唇部无法轻轻接触。升颌肌群持续产生更大的力量克服阻碍，导致支持组织损伤和TMJ区疼痛，还可能导致组织缺血和吸收萎缩。反之，若上下人工牙口面之间距离过大，在上下牙咬合接触时，下颌的过度闭合或垂直距离降氐可导致TMJ损伤、面部歪斜、肌紧张度减小，还可能发生口角炎。单独应用一种测量方法不能准确确定咬合垂直距离，因此需采用测量不同面部参数的多种测量方法共同确定。常用方法是先测

16、量患者息止颌位时的垂直距离，所得数值减去23mm即咬合垂直距离。患者上身坐直，保持头颈部直立，目光平视，上下唇轻轻闭合，用垂直距离量尺测量患者息止颌位时的垂直距离。为使患者消除紧张，可教其反复练习发唇音(如发mmm音)，做吞咽动作11,多次测量并在测量间隔中引导患者说话和放松。在患者发丝音时上下口堤之间应存在间隙，此间隙称为最小发音间隙(c1osetspeakingspace)。此时,上下口堤的前牙区域距离最近，在前磨牙区域存在24mm间隙。2 .确定正中关系位：全口义齿建立正中的正确水平颌位是正中关系位。临床医师必须引导患者的下颌后退至正中关系位，原因是：正中关系位是全口义齿制作的最基本参考位置；正中关系位可重复并可验证；正中关系位是义齿咬合的功能位置。全口义齿建立的咬合位置应与闭