最新:肝硬化门静脉高压与营养不良的关系.docx
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1、最新:肝硬化门静脉高压与营养不良的关系慢性肝病的持续损伤导致肝实质被纤维组织和再生结节取代,逐渐进展为肝硬化。肝硬化时,肝脏结构改变、肝内血管阻力增加,导致门静脉系统压力升高,形成门静脉高压。门静脉高压是引发腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝肾综合征等肝硬化失代偿事件的主要原因1o营养不良是指营养素失衡对人体成分、机体功能和/或临床结局造成不良影响的综合征。在肝硬化患者中,营养不良主要表现为肌肉减少症(简称肌少症)和衰弱。肌少症是一种进行性、全身性肌肉质量降低,力量减退和机体功能障碍的综合征;而衰弱是指生理储备下降和外界刺激易感性增加的临床状态20本文就肝硬化门静脉高压和营养不良的相互
2、影响进行简要综述,以提醒临床医生在诊疗过程中加以重视,改善患者预后。1肝硬化门静脉高压对营养状态的影响肝静脉压力梯度(HVPG)10mmHg时,称为临床显著性门静脉高压,预示门静脉系统侧支循环形成。失代偿期肝硬化HVPG往往大于12mmHg,伴有腹水、上消化道出血、肝性脑病等并发症3o门静脉高压导致肝硬化患者营养不良的原因包括:(1)营养物质摄入减少;(2)营养物质吸收障碍;(3)高代谢;(4)高氨血症;(5)肠道菌群紊乱40饮食摄入减少是肝硬化患者营养不良的主要原因。门静脉高压导致的胃淤血、水钠潴留和腹水,使患者饱胀、厌食明显,营养物质摄入大量减少。同时,多数患者为防止食管胃静脉曲张破裂出血
3、、肝性脑病等并发症,长期遵循低能量、低蛋白质饮食。肝硬化患者糖原储备和分解能力下降,空腹耐受性降低,短暂禁食后的脂肪和蛋白质分解代谢率与饥饿23天的健康人相近501.2. 营养物质吸收障碍营养吸收是指营养物质经消化道进入血液和淋巴循环系统的过程。葡萄糖和脂肪酸由肠壁吸收后,通过门静脉进入肝脏,再经肝静脉进入人体循环,供全身组织利用。导致肝硬化门静脉高压患者营养物质吸收障碍的因素有:(1)门体分流使营养物质绕过肝脏而不进行代谢处理6;(2)小肠细菌过度生长(SIBOI小肠是食物消化和吸收最关键的部位。SIBO是一种以小肠细菌种类改变和/或数量增加为特征的综合征。门静脉高压导致小肠动力功能减退,使
4、得细菌停留时间过长并定植于小肠。这可损害微绒毛功能并影响消化酶产生,导致营养物质的吸收和代谢紊乱701.3. 高代谢肝硬化患者代谢水平增高。导致肝硬化门静脉高压患者高代谢的原因如下:(1)门静脉高压导致高动力循环、心输出量增加使机体处于高代谢状态;(2)门静脉高压导致交感神经系统过度激活从而介导高代谢反应。因此需要消耗大量营养物质以为机体供能。静息能量消耗(REE)主要用于维持机体细胞、器官的正常功能和人体的觉醒状态,是反映代谢状态的重要指标。在肝硬化患者中,REE随病情、炎症和营养不良的程度而变化。间接测热法是测量REE的金标准,有研究8表明35%的肝硬化患者REE高于其预期值的120%。1
5、.4. 身氨血症氨是氨基酸分解代谢、肠道微生物代谢和瞟岭分解过程中产生的细胞毒性代谢产物,可通过激活核因子-KB信号通路增加肌生长抑素的表达。肌生长抑素是转化生长因子-超家族的成员,是骨骼肌生长的重要拮抗剂。氨在肝细胞中通过鸟氨酸循环生成尿素而被降解,然而,因肝功能障碍和门体分流,肝硬化患者经肝细胞进行氨代谢的能力下降。此时,骨骼肌在氨的清除中起到重要的代偿作用。然而,这一代偿作用可导致肝硬化患者骨骼肌蛋白质合成减少、分解增加。主要原因有:(1)在谷氨酰胺合成酶的催化下,氨与谷氨酸生成谷氨酰胺。谷氨酸由-酮戊二酸衍生而来,-酮戊二酸是三竣酸循环的主要底物,这一代偿反应消耗了大量的a-酮戊二酸,
6、导致三竣酸循环障碍,蛋白质合成所需的能量不足;(2)骨骼肌中的支链氨基酸大量分解用于合成谷氨酰胺,导致蛋白质合成所需的原料不足901.5. 肠道菌群紊乱肠道微生物在调节机体营养吸收、能量代谢、炎症反应中起重要作用。肝硬化门静脉高压患者常伴有肠道菌群紊乱。Ren等10研究发现,肝硬化患者中,拟杆菌减少,大肠杆菌增加。拟杆菌可将纤维素和半纤维素等不能被胃消化酶消化的物质分解,为短链脂肪酸提供能量,而过量的大肠杆菌会引发炎症和内毒素血症。同时,肠道菌群紊乱可破坏肠壁屏障功能,导致肠黏膜通透性增加,从而造成大量细菌产物移位,激活机体的免疫防御和炎症反应,加重了蛋白质的分解代谢112营养不良增加肝硬化门
7、静脉高压并发症的发病率和死亡率2.1.腹水腹水是肝硬化门静脉高压最常见的并发症之一,并发自发性细菌性腹膜炎是终末期肝病患者的重要死亡原因之一。肌少症可增加肝硬化患者腹水的发生率。一项前瞻性研究12纳入201例肝硬化患者,肌少症的诊断标准是:男性握力27kg,女性握力16kg,同时合并男性第三腰椎骨骼肌指数(13-SMI)50cm2m2,女性13-SMI39cm2m2o多因素回归分析显示,肌少症是腹水(OR=3.78,95%Q:0.8516.86,P=0.04)和自发性细菌性腹膜炎(OR=2.49,95%CI:0.639.77,P=0.03)发生的独立危险因素。另一项研究13纳入了209例代偿性
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