最新：新生儿脐静脉置管相关并发症防控指南.docx

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1、最新：新生儿脐静脉置管相关并发症防控指南摘要为进一步规范新生儿脐静脉置管(umbi1ica1venouscatheterization,UVC)在临床应用过程中导管相关并发症的防控措施，制订本指南。本指南针对UVC感染、导管位置和护理及相关并发症3个方面相关的9个临床问题，系统检索截止至2023年12月31日的国内外相关文献，进行证据合成与评价，采用推荐意见分级的评估、制定及评价(gradingofrecommendationsassessment,deve1opmentandeva1uation,GRADE)方法，对证据质量和推荐意见的推荐强度进行分级，最终形成21条推荐意见。这是我国第一部

2、UVC导管相关并发症防控循证指南。一、概述1 .制定背景：脐静脉置管(umbi1ica1venouscatheterization,UVC)是新生儿重症监护病房(neonata1intensivecareunit,NICU)救治危重新生儿的重要技术。在胎龄小、出生体重(birthweight,BW)低、需要气管插管高级生命支持、多次外周静脉穿刺均不成功等情况下，UVC是重要的救治手段口-2,但UVC也存在多种并发症，对于其中的导管血流感染并发症，目前有多个名词，本指南使用中心静脉导管相关血流感染(centra11ine-associatedb1oodstreaminfection,C1ABSI

3、)3o目前国际、国内均无专门针对UVC并发症的防控指南。我国现今对于UVC的管理多参考美国疾病预防控制中心(CenterofDiseaseContro1zCDC)的中心静脉导管(centra1venouscatheter,CVe)指南3-4。但是我国与美国NICU疾病谱不同5,医护床位配比也存在差异6,对于UVC的临床管理，不能照搬美国的条例。UVC是经特殊部位的CVC1对UVC并发症的防控管理也不能完全套用CVC的措施。为了规范UVC的使用及并发症防控，中华医学会儿科学分会新生儿学组、中国妇幼保健协会医院感染控制专业委员会、国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院成立多学科指南工作组，

4、共同制订本循证指南。2 .指南的目的：根据现有证据并结合临床实践，规范UVC的使用及并发症防控。3 .指南涉及的患儿：有指征使用或正在使用UVC的新生儿。4 .指南的使用人群：各等级医院参与新生儿UVC留置、使用、维护管理的医护人员。5 .推荐意见、证据概述和推荐说明：本指南采用推荐意见分级的评估、制定及评价(gradingofrecommendationsassessment,deve1opmentandeva1uation,GRADE)方法7,对证据质量和推荐意见的推荐强度进行分级。二、UVC并发症防控相关的临床问题、推荐意见及证据（-）C1ABS1相关问题临床问题1:为降低C1ABSIz

5、UVC的留置时程应为多长时间？【推荐意见】1 .当不再需要UVC时应尽快拔除（GPS）O2 .当患儿需要中心静脉时，在未监测到感染证据的情况下，推荐UVC保留710d,但建议结合患儿具体病情及当地NICU的C1ABSI发生率综合判断（IBi3 .超过10d的UVC留置时程，可结合患J筋情综合判断（GPSI【证据概要】2017年Gordon等8的一篇系统评价（n=210）z含1项随机对照研究（randomizedcontro11edtrai1zRCT）,分析了BW1251g新生儿在留置710d时计划性拔除UVC改为经外周静脉中心静脉置管（periphera1Intravenouscentra1c

6、atheterization,PICC）与C1ABSI发生率、死亡率的关系，发现与持续使用UVC相比（最长保留至28d）,UVC置入后710d计划性拔除并改为PICC未降低C1ABSI发生率相对危险度（re1ativeriskzRR）=0.65,95%可信区间（confidenceinterva1zCI)C35122和出院前死亡率(RR=1.12,95%CI0.422.98),该结果不支持早期计划性移除UVCo2019年Konstantinidi等9的前瞻队列研究比较了早产儿生后立即行PICC置管组与生后立即行UVC置管组的C1ABSI发生率(随访至拔除导管后48h),PICC组与UVC组置管

7、时程分别为(11.916.93)d分10.435.38)dC1ABS1发生率(RR=0.92,95%CI0.06-14.12)和其他并发症发生率(RR=1.10z95%CI0.37-3.29)的组间差异无统计学意义。2011年美国CDC推荐,当不再需要UVC时应尽快拔除，但如果无菌管理则可使用至14d4o我国实用新生J序10认为UVC留置至14d时感染风险将明显升高。【推荐说明】由于新生儿的个体差异大且病情变化往往较突然，各种依赖中心静脉通路的临床极端情况较多,且不同地区NICU对UVC的管理经验存在差异,因此对于UVC的具体留置时程需通过综合判断患儿具体情况、结合医护人员自身经验、在权衡利弊

8、后做出。临床问题2:在UVC上应用抗生素锁(即抗生素封管)或对已放置UVC的新生儿预防性全身应用抗生素的有效性和安全性如何？【推荐意见】1 .不建议在UVC上应用抗生素锁(2A2 .不推荐对已放置UVC的新生儿预防性全身应用抗生素(ID1【证据概要】2015年Tay1Or等11的COChrane系统评价（n=289,3个RCT）中1篇文献针对PICC（n=103X2篇包含UVC（n=186）z分别报告了丁胺卡那霉素、夫西地酸抗生素锁与肝素化生理盐水锁对比，Meta分析结果提示应用抗生素锁可降低血培养阳性的C1ABS1发生率（RR=0.19,95%CI0.070.53）但对疑似C1ABS1发生冢

9、RR=1.05,95%CI0.22-5.05）的影响不确定，夫西地酸抗生素锁对导管尖端细菌定植率（RR1.59,95%CI0.28-9.13）的影响不确定口2,因此使用抗生素锁可降低UVC新生儿C1ABSI发生率但证据有限，且各项研究应用的抗生素各不相同，也无抗生素耐药性的评估数据。2005年Ing1is和DaVieS13的一篇Cochrane系统评价（n=29,1个RCT）,对接受UVC的足月儿给予预防性全身应用青霉素加庆大霉素连续3d（干预组）和不应用抗生素（对照组）进行比较，结果提示干预组与对照组血培养阳性比例分别为5/15和5/14,该研究主观认为阳性血培养结果均为标本污染，且研究样本

10、量小，因此不能明确预防性应用抗生素是否能降低UVC导致的C1ABSIo【推荐说明】目前国内对UVC使用抗生素锁的做法并不普及。可用于新生儿UVC抗生素锁的药物为万古霉素和夫西地酸，价格均较贵且均为针对革兰阳性球菌的窄谱限制级抗生素，而UVC导致C1ABSI或UVC定植的病原菌可能是革兰阳性菌、革兰阴性菌或真菌。目前对抗生素锁的研究样本量均不大，抗生素锁带来的耐药性问题尚无法有效评估。一篇2018年的Cochrane系统评价（n=88,1个RCT）在PICC拔除之前通过该PICC静脉应用1次抗生素，结果提示全身应用抗生素不能降低晚发败血症发生率和C1ABSI发生率14,结合UVC的证据，不推荐对

11、已放置UVC的新生儿预防性全身应用抗生素。临床问题3:如何判断UVC相关的C1ABSI?【推荐意见】1 .因疑似C1ABSI而拔除UVC时推荐进行导管尖端培养及血培靠GPS2 .对于疑似C1ABSI的患儿，应同时采集导管血和外周血进行培养以帮助分辨是否存在自身感染，若两者培养分离到同一种病原体，且（1）导管血和外周血定量培养，菌落数比5：1;或（2）导管血培养阳性的时间早于外周血2h,则考虑为UVC导致的C1ABSI（GPS3 .常规拔除UVC置管时,不建议进行导管尖端培养（GPSX【证据概要】未检索到如何判断UVC患儿出现的感染是否为C1ABSI的系统评价。美国CDC对C1ABS1的定义为原

12、发性血流感染患者在血流感染发生前48h内有中心静脉且与其他部位感染无关15。在与CVC相关的4篇指南中，关于C1ABSI的诊断标准不尽相同3-4,16-17o国内主要采用2007年中华医学会重症医学分会指南中的分层诊断标准16,国外大多参考美国国立卫生安全网及CDC的指南推荐3-4,17。中华医学会重症医学分会认为具备下述任1项为确诊的导管来源C1ABS116:（1）有1次半定量导管培养阳性（每导管节段15CFU）或定量导管培养阳性（每导管节段1OOOCFU）,同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时取血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5：1;

13、（3）从导管和外周静脉同时取血做定性血培养，导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2h;（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。【推荐说明】新生儿发生感染的早期临床表现不典型且隐匿。国内外关于新生儿败血症的相关指南中，对包括UVC在内的所有CVC引起的血流感染均进行了一定的阐述，本指南推荐意见主要参考这些指南、经指南制定组集体讨论形成。在常规拔除UVC置管时是否送导管尖端培养的问题上，各单位可根据各自诊疗习惯进行调整。如果仅采集一份外周血标本，但培养到的微生物符合患儿自身特定部位感染病原体特征（如大肠埃希菌符合症状性尿路感染病原体特征），且血标本在特定部位感染期（窗口

14、期与发病期）被采集，则考虑感染可能来源于自身。但新生儿血培养的阳性率低，给C1ABS1的诊断带来一定挑战。临床问题4:是否应用抗菌材质的UVC导管？【推荐意见】基于目前的证据，无法针对该问题形成推荐意见。【证据概要】2015年Ba1ain等18的一篇系统评价（n=86,1个RCT）报告了在UVC置管时应用抗菌材质导管（为同直径型号的PICC导管,该导管在生产过程中将具有抑制细菌黏附作用的银沸石与聚氨酯材料混合处理）与C1ABSI的关系。银沸石处理导管组与对照组（未经银沸石处理）相比C1ABSI发生率更低（RR=0.11,95%CI0.010.87zP=0.04导管留置时间更长均数差（meand

15、ifference,MD）=2.30,95%CI0.384.22,P=0.02,差异均有统计学意义，而两组导管尖端细菌定植率（RR=0.91,95%CI0.13-6.18）和死亡率（RR=0.73,95%CI0.21-2.53）差异无统计学意义，该研究未报道疑似/临床诊断C1ABS1和晚发败血症的数据。【推荐说明】抗菌材质CVC或PICC导管的研究在成人重症领域已较多，但涉及新生儿UVC的RCT研究仅上述1篇报道且样本量小，而且该研究所用的抗菌材质导管并非专门的UVC导管。国内目前没尚无抗菌材质UVC导管供应,该方法在现阶段的临床可及性差。基于上述研究证据和国内现状，目前暂无法形成推荐意见。（

16、二）UVC导管位置及相关并发症临床问题5:用哪个方法估算UVC置管深度更好？【推荐意见】1 .推荐在UVC置管操作前进行深度估算，目前有多种估算UVC置管深度的公式（表2）,均可选用（1C-1BX2 .针对超低出生体重儿，建议使用按体表标志估算置入深度的公式：置管深度(Cm)二脐到乳头的距离(Cm)-I(2C图片【证据概要】共纳入3个比较各估算UVC置入深度公式的RCT(n=405),分别比较了Shuk1a法与体表标记法2、JSS法与改良的Shuk1a法19、BW法与Dunn法20的置管成功率。数据缺失44例,意向性分析结果提示Shuk1a法置管成功率与体表标记法差异无统计学意义(RR=0.80,95%CI0.52-1.23);在BW1