最新：成人ICU患者身体约束临床实践指南重点内容.docx

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1、最新：成人ICU患者身体约束临床实践指南重点内容研究显示，我国成人ICU患者身体约束使用率为38.8%61.2%.身体约束相关临床实践指南的缺乏是身体约束使用率缩减的重要障碍因素。中华急危重症护理杂志2023年第10期刊发文章成人ICU患者身体约束临床实践指南，该研究基于指南整合方法学CAN-IMP1EMENTz通过整合现有高质量指南与系统评价证据，由多学科专家采用推荐分级的评价、制订与评估和德尔菲法在最佳证据的基础上对推荐意见达成共识，形成适合中国本土化情况的成人ICU患者身体约束临床实践指南，为以临床护士为主的身体约束实施者对ICU患者进行身体约束管理和缩减提供参考。欢迎关注。一、指南目标

2、人群本指南适用于我国各级医疗机构中由于各种原因被收治入ICU进行治疗与护理的成人患者，不包括在入ICU前存在基础精神疾病（如精神分裂症）的患者，以及在ICU接受姑息治疗的患者。二、推荐意见1.建议医疗机构实施支持身体约束最小化的制度和流程（良好实践声明）包括正式通过身体约束最小化的理念声明；成立由身体约束缩减实践相关人员组成的委员会/工作组/团队；构建预防/缩减身体约束使用的策略；构建身体约束高风险患者早期识别体系；提供身体约束决策工具；提供缩减身体约束使用相关的设备或用品；解决ICU患者身体约束相关护理问题（如：坠床/非计划性拔管/谣妄）足进身体约束替代疗法或有效干预措施的共享；促进护士和多

3、学科团队其他成员的沟通与咨询呆证护理人力资源配置；监测身体约束的使用情况；促进身体约束缩减措施的持续质量改进。2 .推荐医疗机构制订具有针对性.多元的身体约束最小化培训方案（极低到低质量证据，强推荐）包括身体约束类型及负性影响；护士在身体约束合理使用中的责任；患者不安全行为的评估及常见危险因素；与患者/患者家属/患者替代决策者的沟通技巧；治疗性护患关系；多学科合作；身体约束预防、替代疗法、降级和危机管理知识；伦理决策；护理方法（如：创伤知情护理）；身体约束相关法律法规；身体约束监测与记录。3 .建议护士从患者入院开始通过临床经验和有效的评估工具，持续动态评估ICU患者使用身体约束相关的风险因素

4、（良好实践声明）包括高龄、身体依赖性、失禁或排泄相关问题、干扰或拔出医疗器械（气管插管、引流管、鼻胃管及静脉输液导管）、跌倒或坠床、急性意识改变、躁动状态或躁动行为、多重用药等。4 .建议护士进行全面的护理评估，确定ICU患者不安全行为的潜在原因，以促进身体约束替代疗法对其中可逆和可治疗原因的早期干预（良好实践声明）包括评估患者需求及不安全行为发生的原因；患者的精神状态；患者与不安全行为相关的生理、心理及环境因素；患者用药情况。5 .建议护士与多学科团队合作，实施多元的干预措施以预防对有身体约束风险的ICU患者实施身体约束（良好实践声明）6 .建议护士与多学科团队、ICU患者/患者家属/患者替

5、代决策者合作，针对患者不安全行为的具体因素制订针对性.个性化的干预措施，并对患者意识.情绪、行为和身体功能进行持续动态监测（良好实践声明）7 .建议护士在面对IcU患者不断加剧的不安全行为时，与多学科团队合作实施降级和危机管理方法，并调用适当的资源降低对所有人造成伤害的风险（良好实践声明）8 .建议护士与多学科团队合作，确保在身体约束全程中，最大程度地降低各项操作威胁ICU患者安全和健康的风险（良好实践声明）9 .建议尽可能去除导致ICU患者疼痛的诱因，采用经验证的疼痛评估工具对患者进行疼痛评估，并实施疼痛管理策略以减少患者身体约束的使用（极低到中质量证据，有条件的推荐）经验证的疼痛评估工具包

6、括对于能够有效沟通的患者应用NRS（NumericRatingSca1es）评分量表，对于无法有效沟通但行为可观察患者应用BPS（Behaviora1PainSca1e）、BPS-NI（Behaviora1PainSca1einNon-intubatedPatientS）及CPOT（Critica1CarePainObservationToo1）评分量表；疼痛管理策略包括评估驱动的、基于方案的、阶梯式镇痛和镇静音乐疗法和放松疗法。10 .建议实施呼吸机集束化管理措施和呼吸机脱机方案，缩短机械通气时间以减少患者身体约束的使用（极低到高质量证据，有条件的推荐）呼吸机脱机方案包括实施机控或手动模式的

7、呼吸机脱机方案吏用压力支持通气（58cmH2O,1cmH20=0.098kPa）的方法进行首次自主呼吸试验；在患者自主呼吸试验期间测量如脑钠肽的相对变化判断患者脱机准备度，拔管后喘鸣高风险患者进行气囊漏气试验判断患者脱机准备度；拔管后实施高流量鼻导管吸氧，存在拔管失败高危因素患者在通过了自主呼吸试验后预防性应用无创机械通气。呼吸机集束化管理措施包括预防深静脉血栓形成、抬高床头、每天评估拔管准备度、每日使用氯己定进行口腔护理、预防消化性溃疡和每日镇静中断。11 .建议实施多元的非药物干预方案改善ICU患者睡眠，减少患者身体约束的使用（极低到高质量证据，有条件的推荐）包括在夜间使用辅助一控制通气；

8、需要无创通气患者使用无创通气专用呼吸机或标准呼吸机；考虑使用穴位按摩或音乐治疗；减少噪音和光线。12 .建议与ICU患者建立治疗性的护患关系，促进患者家属参与护理，实施共享决策以减少患者身体约束的使用（极低到高质量证据，有条件的推荐）包括使用辅助沟通系统与ICU患者进行沟通以了解患者需求与感受；为ICU患者及患者家属实施安宁疗护；实施非限制性探视制度，允许患者家属参与多学科团队查房和患者的基础护理；由医护人员及患者家属共同撰写ICU日记；开展多学科家属会谈；当医护人员与患者家属间出现价值观冲突时，为患者家属提供伦理咨询；由经过培训的ICU医护人员使用结构化的交流方法（如：VA1UE记忆法）与患

9、者家属交流在72h之内为患者家属提供以舒适为治疗目标的医疗信息支持（如：教育计划、信息手册等）；向患者家属提供经验证的多学科共享决策辅助工具。13 .建议对ICU患者开展早期活动和康复锻炼以降低减少身体约束的使用（极低到高质量证据，有条件的推荐）包括床上脚踏车、原地踏步、坐位一站立位转移、肢体活动、主动抗阻运动、程序化物理治疗；常规物理治疗的基础上配合呼吸肌训练；开展早期活动或康复锻炼的最佳时间可能是患者入住ICU机械通气后4872h;开展早期活动或康复的前提应该是患者心血管、呼吸和神经系统状态稳定。14 .建议根据ICU患者器官功能状态实施个体化镇静管理策略以减少患者身体约束的使用（极低到高

10、质量证据，有条件的推荐）包括每日镇静中断和护士主导的浅镇静方案（除应激急性期或器官功能不稳定患者）。15 .建议采用经验证的工具对ICU患者澹妄进行预测和评估，并实施多元非药物谑妄干预方案以减少患者身体约束的使用（极低到高质量证据，有条件的推荐）谱妄预测和评估工具:PRE-DE1IRIC（PREdictionofDE1IRiuminICUPatientS）和E-PRE-DE1IRIC（Ear1yPREdictionofDE1IRiuminICUPatientS）可能是目前患者入住ICU及入住ICU前24h最佳的谣妄风险预测模型；CAM-ICU（ConfusionAssessmentMethodfortheICU）可能是目前最佳的澹妄评估工具;多元非药物澹妄干预方案包括减少或缩短谑妄的策略（如重新定向、患者家属声音定向、认知刺激解决脱水/口渴、优化氧合、提供标志24h制时钟/日历、加强探视及患者家属参与、避免转床、音乐治疗），改善疼痛（如无法交流的患者疼痛评估），改善睡眠（如尽量减少光线和噪声），解决营养问题（如确保有义齿的患者佩戴适宜），提高意识水平（如减少镇静），减少制动（如早期活动/康复），以及减少听力和（或）视力受损（如去除盯耳宁栓塞、使用助听器或眼镜等设备）。