最新：加速康复外科ERAS理念下疼痛管理新进展.docx

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1、最新：加速康复外科ERAS理念下疼痛管理新进展加速康复外科(EnhancedRecoveryAfterSurgeryzERAS)是为提医疗质量并降低医疗成本而于20世纪90年代初提出的理念，其核心是减少手术病人的生理及心理创伤应激。术后疼痛是外科手术围术期内患者最常见的症状之一,因此,围术期的疼痛管理是ERAS的关键环节。优化术后疼痛管理，可以缩短住院时间，减少手术并发症，提高患者术后满意度。01规范化疼痛管理是ERAS实施的关健举措疼痛给病人带来诸多不利影响持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，临床实践证明，疼痛会严重影响患者生活和生存质量。为提高全球医学界对疼痛的重视，1995年

2、美国疼痛学会(AmericanPainSociety,APS)提出将疼痛列为第五大生命体征二急性疼痛若不能及时控制，可能导致呼吸循环功能、内分泌功能、免疫功能等发生改变，出现肺不张、肺炎、低氧血症、高碳酸血症等并发症，甚至发展为慢性疼痛，导致痛觉过敏等。目前术后疼痛管理的现状仍不容乐观。有报告称，20%的患者在术后24h内经历了剧烈疼痛，高达75%的患者术后出现中度至重度疼痛；还有研究表明，66%的患者出院时出现中度至重度疼痛，疼痛持续两周的患者比例达到9%。如何降低术后病人的疼痛程度，对疼痛病人进行规范化、个体化的围手术期疼痛管理，已经引起医学界的高度关注。02以阿片类为基础的传统镇痛模式不

3、利于术后加速康复阿片类药物在疼痛管理中占据重要位置,但是长期非规范的使用存在着较高的不良事件发生率，主要体现在对中枢神经系统（产生遗忘作用或依赖性，恶心、呕吐等症状）、呼吸系统（阻止有效通气）、心血管系统等多种副作用。研究表明，与应用阿片类药物相关的不良事件可使患者住院时间延长55%,护理费用增加47%,30天再入院风险增加36%,住院死亡率增加3.4倍。国内麻醉药品总消耗量居世界第83位,远低于美国水平，但仍需关注阿片药物相关不良事件。03减少阿片类药物用量是目前镇痛的趋势，可以降低相应的不良反应2019年发表于Journa1ofC1inica1Anesthesia）上的一项荟萃分析（Met

4、aAna1ysis）显示，与常规围术期全覆盖的持续镇痛给药相比，局麻药用于多模式镇痛可使胸腔镜手术、乳腺癌手术、剖腹产手术患者的术后持续性疼痛的发生风险分别减少48%、57%和54%。联合应用非阿片类药物（对乙酰氨基酚+/NSAIDs）,既可以控制炎症因子的产生，还可减轻术后疼痛程度。04目前主流推荐以“对乙酰氨基酚+/NSAIDs和局麻药为基础2023年美国哈佛大学医学院围手术期和疼痛医学系发表综述，总结目前加速康复路径（EnhancedRecoveryPathways,ERPs）中常用的术后疼痛管理模式：ERPS倡导术后疼痛管理采用多模式、节约阿片类药物的策略。提出对乙酰氨基酚+/NSAI

5、Ds联合局麻药（特别是区域麻醉技术的应用）是减少阿片类药物使用的常用方法。现在05为了满足临床需求，镇痛药物一直在创新与变革NSAIDs作为临床应用最广泛的非阿片类药物一直在创新与变革，但无论是选择性或非选择性的NSAIDs都会存在一定的不良反应。对COX-2选择偏向,则会导致心血管疾病风险增加,对COX-I选择偏向，则会导致胃肠道疾病风险增加。非苗体类抗炎药对COX的作用决定了其不良反应及在临床使用受到限制。对乙酰氨基酚不同于常见非甯体抗炎药其通过大脑中TRPV1受侬辣椒素受体1）和CB1受体（大麻素受体1）产生镇痛作用，对外周COX作用轻微，恶心呕吐、胃肠道相关不良反应较少。对乙酰氨基酚甘

6、露醇注射液是国内领先研发的、可以静脉注射的剂型，起效更快，更适用于不可口服等患者的疼痛管理，国内I期临床实验结果显示，其可减少29%阿片类药物用量，缩短住院时间，加速患者康复，是临床患者更安全的选择。国内多个专家共识提倡去阿片类药物并应用局麻药（区域阻滞），但局部作用是把双刃剑，在围术期的疼痛治疗中，联合使用局麻药物具有明确的作用，但也存在不足。局麻药物的优势是：针对局部产生麻醉效果，全身影响小；不足为：对于其他远隔部位、多发部位无法获得满意的镇痛疗效，多部位注射又会导致操作增加、风险增多，局麻药用量过多也会产生相应的副作用。根据临床需求，局麻药物也随之不断创新。为满足临床需求，局麻药物在不断

7、在创新布比卡因脂质体注射液是国内首个超长效局麻药，属长效缓释制剂，通过特有的DepoFoam技术将布比卡因封装在多囊脂质体中实现安全缓释。临床可通过单剂量浸润和/或单次神经阻滞达到长效镇痛72h,减少阿片类镇痛药用量及相关不良反应，加速患者康复，缩短住院时间等临床获益也解决了现有局麻药镇痛时长不足难以满足术后疼痛管理需求的难题,尤其在以下五个方面突破性地革新了临床诊疗理念及技术发展：1）通过将布比卡因封装在多囊脂质体中实现安全缓释；2）解决了现有长效局麻药单次给药镇痛时长不足的问题；3）避免了现有局麻药连续或多次给药出现多种并发症的风险；4）同时减少阿片类药物用量；5）克服了外科手术患者等术后

8、切口疼痛管理不佳的临床难题，降低了布比卡因中枢及心脏毒性的风险，是局部麻醉用药更安全的选择06新的用药组合带来新的用药体验2023年哈佛大学医学院附属布列根和妇女医院发表的一篇关于医院阿片药物和非阿片药物使用的统计研究表明，当布比卡因脂质体注射液和对乙酰氨基酚甘露醇注射液加入到用药方案中后，医院整体的阿片药物的用量大大降低了（65-67%）。布比卡因脂质体注射液+对乙酰氨基酚甘露醇注射液联合应用，契合当下“去阿片化ERAS疼痛管理的用药理念，不仅符合ERAS加速患者康复阿片节俭的要求，更是运用了创新药物和创新剂型,可以提供更优的用药体验,符合主流的用药观念，是非常值得临床探索和尝试的用药新组合

9、。但是在具体实践中，应当贯彻围术期多模式镇痛理念，以患者为中心，通过不同药物组合、不同途径给药、多科室合作等方式真正实现全程、规范化的多模式镇痛才能为手术患者带来更好的治疗体验和预后效果。参考文献1JEcheverria-ViIIaIobosM,StoiceaN,TodeschiniAB,e,a1.EnhancedRecoveryAfterSurgery（ERAS）:APerspectiveReviewofPostoperativePainManagementUnderERASPathwaysandItsRo1eonOpioidCrisisinUnitedStatesJ.CIinica1Jou

10、rna1ofPainf2019,36(3):12Kess1erER,ShahM,GruschkusSK,eta1.CostandQua1ityImp1icationsofOpioid-BasedPostsurgica1PainContro1UsingAdministrativeC1aimsDatafroma1argeHea1thSystem:Opioid-Re1atedAdverseEventsandTheirImpactonC1inica1andEconomicOutcomesJ.Pharmacotherapy:TheJourna1ofHumanPharmaco1ogyandDrugTher

11、apy,2013,33(4)3httpswww.incb.orgincbennarcotic-drugsAvai1abi1ityavai1abi1ity.htm14AJ11,AEJW,BMSC,eta1.1oca1anestheticsandregiona1anesthesiaversusconventiona1ana1gesiaforpreventingpersistentpostoperativepaininadu1tsandchi1dren:ACochranesystematicreviewandmeta-ana1ysisupdateJJourna1ofC1inica1Anesthesia,2019,55:116-1275PeterVzSy1viaDAz1oayM,eta1.Managementofaparentera1opioidshortageusingASHPguide1inesJ.AmericanJourna1ofHea1th-SystemPharmacy,2023.