最新:促宫颈成熟和引产2023年加拿大妇产科医师协会指南解读.docx
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1、最新:促宫颈成熟和引产2023年加拿大妇产科医师协会指南解读摘要2023年加拿大妇产科医师协会(SocietyofObstetriciansandGynaeco1ogistsofCanada,SoGe)根据最新的研究结果及循证证据发布了促宫颈成熟和引产指南,该指南分为引产总则、促宫颈成熟和引产三部分,详述了促宫颈成熟和引产的指征和方法。本文就该指南中主要的更新点进行重点解读。该指南重点强调了引产的个体化,更强调了尊重患者选择的人文关怀;建议孕812周应用超声核对孕周,提出40岁及以上孕妇39周引产的合理性,不建议无指征的意愿选择性引产;在促宫颈成熟方面,球囊和前列腺素制剂同样有效,球囊可用于瘢
2、痕子宫要求阴道分娩者,球囊及前列腺素E2栓剂可用于门诊促宫颈成熟;米索前列醇和前列腺素E2制剂既可用于促宫颈成熟又可用于宫缩诱导剂引产。小剂量米索前列醇口服安全有效,米索前列醇溶液更易于精准给药。若促宫颈成熟时间较长,在母胎安全的情况下,促宫颈成熟过程可以中断休息后再开始。【关键词】宫颈成熟;引产;诊疗指南随着我国生育政策的调整和我国医疗总体水平的提高,高龄孕妇和妊娠合并症、并发症的高危孕妇越来越多,临床工作者对高危妊娠识别管理能力逐渐提高,整个孕妇群体中的引产率呈上升趋势。引产作为一项医疗干预措施,在给母胎带来益处的同时也有一定的风险。如何恰当高效引产以达到母胎安全的目标,是我国产科学界面临
3、的需要不断提高的内容。2023年加拿大妇产科医师协会(SocietyofObstetriciansandGynaeco1ogistsofCanada,SOGC)发布了关于促宫颈成熟和引产的临床指南11该指南分为引产总则、促宫颈成熟和引产三部分,依据最新的研究结果,并根据循证证据分级和推荐强度,对于促进宫颈成熟方法及引产方法给予了更为详尽的指导建议。本文对于该指南及其相关证据进行解读,供国内相关工作者参考。一、引产总则指南总则部分强调了引产的个体化,医务人员应结合患者病情、文化差异、当地医疗资源等,结合患者的个体需求,制定最终的治疗方案。首先明确以下几个基本概念:早期足月产(ear1ytermb
4、irth):37+038周+6分娩足月产(fu11termbirth)39+0-40+6周分娩;晚期足月产(1atetermbirth):41+041+6周分娩;过期产(posttermbirth):42周分娩;意愿选择性引产(无指征引产):没有孕妇或胎儿医疗指征,孕妇自己有意愿要求引产;宫缩过频:宫缩5次/1Omin,伴或不伴胎心率异常;引产成功:通过引产最终达到阴道分娩,而不管耗时长短,这与此前的定义即引产后2448h达到阴道分娩2有所不同。决定引产成功的因素:孕妇年龄、体重指数、产次、孕周及宫颈状态。以下将对更新点及重点进行解读,由于篇幅所限,其他常规的引产指征在此不再赘述。1 .核对孕
5、周:所有孕妇都应在妊娠812周行早孕期超声检查,明确胎龄(推荐强度:强;证据级别:高孕周的准确计算是引产的基础,末次月经不详或月经不规则时超声评估孕周是关键,即使月经规则的孕妇也有必要参考超声的结果302019年SOGC超声评估孕周的指南4提出早孕期头臀长是确定孕周的最佳指标,当头臀长至少为10mm(孕7周)时,其核对孕周的可靠性和可测量性最佳。有研究认为孕1214周的头臀长与双顶径确定孕周的准确性相似,但双顶径较头臀长的测量误差更低5-6o考虑到可操作性且为了最大程度避免测量误差,2023年SOGC指南明确了妊娠8-12周行早孕期超声测量胚胎或头臀长确定孕周为强推荐。与既往公认在常规测量颈项
6、透明层厚度时的胎儿头臀长核对孕周的时间相比有所提前。2 .意愿选择性引产(无指征引产):没有孕妇或胎儿医疗指征,孕妇自己有意愿要求引产。首先要避免孕39周以前的无指征引产。出生胎龄37+038周+6与超过39周的新生儿相比,新生儿呼吸问题、新生儿重症监护病房(neonata1intensivecareunitzNICU)入住率等近期风险增加,注意力缺陷多动障碍和认知缺陷等远期风险也增加7o所以要避免39周以前的无指征引产。对于39周后意愿选择性引产,虽然胎儿不成熟的风险以及新生儿NICU入住率并不增加,但是需要增加住院时间、消耗医疗资源,因此并不推荐。有研究显示,孕39周引产与期待相比可以改善
7、母儿结局,但会增加初产妇肩难产风险8o但也有研究发现,孕39周引产与期待但不迟于42周分娩相比,围产期死亡率有所增加9o所以孕39周是否需要常规引产还需进一步论证。3 .无合并症和并发症的晚期足月妊娠引产应在孕41周或之后进行(推荐强度:强;证据级别:高):虽然大部分孕妇会在孕42周+0之前自然分娩,但是孕41周+0后随着时间的推移,围产儿死亡率、剖宫产率会逐渐升高,所以很多国家指南均建议孕41周后引产10-1202018年一项meta分析显示,与期待组相比,虽然阴道助产率有所增加,但足月及晚期足月引产可降低剖宫产率、围产期死亡率、N1CU入住率和APgar评分7分的发生率。妊娠41周引产组与
8、41周引产组的围产儿死亡、死产、NICU入住、剖宫产、软产道损伤等发生风险差异均无统计学意义130所以妊娠41周之后不宜期待观察,应进行引产。但2023年SOGC指南提出若孕妇拒绝孕41周后引产,则应加强监护,包括每周2次胎心监护及B超测最大羊水深度14-15o需要告知孕妇,监测只能说明当时的母儿情况,不能预防或预测胎儿的不良结局(包括死胎)16o4 .高龄(40岁)孕妇可于39周引产(推荐强度:强;证据级别:高):高龄(40岁)孕妇发生胎盘早剥、前置胎盘、胎位异常、难产、胎儿生长受限、早产、产后出血及死胎死产的风险增加。40岁孕妇在39周后发生不良结局的风险与2429岁孕妇41周后的风险相当
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