最新：NICE《新生儿肠外营养》指南解读及国内外指南对比与推荐.docx

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1、最新：NICE新生儿肠外营养指南解读及国内外指南对比与推荐【摘要】2023年2月，英国国家卫生与临床优化研究所发表了新生儿肠外营养最新指南，对新生儿肠外营养的适应证、开始及停止时机、营养物质的标准化配比及监测等方面提出了可操作的临床推荐意见。本文通过解读该指南，并与国内相关指南进行对比，为新生儿科医护人员对新生儿进行肠外营养时提供参考。肠外营养广泛应用于新生儿领域，新生儿营养不足会对其健康和生长发育造成短期和长期影响。英国国家卫生与临床优化研究所（Nationa1InstituteforHea1thandC1inica1Exce11ence,NICE）于2023年2月在现有证据的基础上制定了新

2、生儿肠外营养指南1（以下简称NICE指南），为新生儿肠外营养的规范化管理提供了指导和建议，其中部分推荐意见因缺乏循证证据，由NICE相关领域的专家讨论得出共识。本文就该指南的主要内容进行介绍，同时与2013版中国新生儿营养支持临床应用指南2（以下简称国内指南）进行对比，旨在为临床提供参考。一、新生儿肠外营养适应证及时机（一）适应证推荐意见：（1）胎龄31周早产儿；（2）胎龄31周早产儿生后72h内不能达到足够的肠内喂养；(3)早产儿或足月儿因先天性消化道疾病、严重感染(败血症)等不能达到足够的肠内喂养；(4)早产儿肠内喂养停止且48h内不能恢复，或已停止肠内营养超过24h且在24h内不能恢复肠

3、内营养；(5)足月儿肠内喂养停止且72h内不能恢复，或已停止肠内营养超过48h且在48h内不能恢复肠内营养。推荐说明：目前认为，胎龄31周早产儿生后无肠外营养支持存在显著短期及长期营养缺乏的风险。胎龄31周早产儿出现远期神经发育问题的风险较高，较好的早期营养可以降低这种风险。国内外对比与推荐：国内指南提出早产儿应进行肠外营养，而NICE指南对早产儿胎龄进行了详细划分，并对足月儿肠外营养指征进行了推荐，更便于临床参考。(二)开始时机推荐意见：尽早开始,最迟生后8h内开始。推荐说明：目前对于早期肠外营养时间的定义各不相同(236h不等)3,4,5,6o国内外对比与推荐国内指南提出氨基酸及脂肪乳剂在

4、生后24h内使用,对其他肠外营养液成分使用时间未作说明。NICE指南推荐生后更早开始肠外营养，与目前国内临床实际应用情况相符。二、途径(-)外周静脉推荐意见：适用于短期肠外营养(600mOsm/1)液体时推荐使用中心静脉8JO肠外营养静脉途径建议结合NICE指南与我国最新中心静脉导管操作及管理指南选择。三、避光措施推荐意见：输液袋、注射器和输液器中的肠外营养液需避光。推荐说明：肠外营养液中的脂质等成分容易光降解和氧化，可通过对输液器及输液袋进行避光处理使其免受光线照射。2018年欧洲儿童肠外营养指南也推荐对输液袋、注射器及输液器进行避光处理9o国内外对比与推荐：国内指南仅提出输液袋避光，未提出

5、输液器及注射器避光处理。目前国内已普遍使用避光的输液袋、输液器和注射器输注肠外营养液,与NICE指南推荐意见一致。四、能量推荐推荐意见（1洋纯肠外营养日龄4d起始范围40-60kcakgd）,逐渐增加至75-120kcakgd维持日龄4d直接予75-120kca1/（kgd）维持；（2）联合肠内营养：随肠内营养能量的增加，肠外营养能量逐渐减少；（3）危重症或术后足月儿：建议给予起始范围较低的肠外营养能量，请参考本节（1），并逐步增加至预期的维持量。推荐说明：新生儿在生命早期需有代谢性适应，能量供给需逐渐增加，而生后4d以上的新生儿已经早期代谢适应，可直接使用维持量。由于足月儿能量储备比早产儿更

6、充足，重症或术后足月儿可开始给予较低范围的能量。有研究表明，接受高能量摄入的新生儿有更高的氮平衡，但也存在更高的氮潴留风险，此外，与接受低能量摄入的新生儿相比，高能量摄入者身长、体重增加更快，而两者头围、死亡率无明显差异10J1J2J3o国内外对比与推荐：国内指南对早产儿及足月儿肠外营养能量推荐进行了区分，分另0为80100.7090kca1/(kgd),但未对不同日龄肠夕卜营养能量进行推荐。N1CE指南推荐的能量范围更大，最大值较国内指南更高，建议临床结合患儿病情及可承受的能量范围进行补充，特别在使用高能量肠外营养时应权衡利弊。五、肠外营养液的组成(-)葡萄糖推荐意见：(1)日龄4d起始范围

7、69g(kgd),逐渐增加至916g/(kgd)维持；(2)日龄4d直接予9-16g(kgd)维持。推荐说明：关于肠外营养葡萄糖配比的相关证据有限。仅一项随机对照试验(randomizedcontro11edtria1zRCT)结果显示，高糖摄入患儿碳水化合物利用率高于低糖摄入患儿14o国内外对比与推荐：国内指南推荐的葡萄糖开始剂量为48mg(kgmin),按照12mg(kgmin)增加，最大不超过1114mg(kgmin)z较NICE指南推荐剂量稍高，未对日龄进行区分。目前关于肠外营养葡萄糖配比的研究证据有限，建议结合患儿血糖及肠内营养情况进行个体化调整。(二)氨基酸推荐意见：(1)早产儿：

8、日龄4d起始范围1.52g(kgd),逐渐增加至34g(kgd)维持；日龄4d直接予34g(kgd)维持。(2)足月儿:日龄4d起始范围12g(kgd)逐渐增加至2.53g(kgd)维持；日龄4d直接予2.53g(kgd)维持。推荐说明：早产儿氨基酸起始剂量低于1.5g(kgd)可能导致负氮平衡。有证据表明，氨基酸起始剂量高于2g(kgd)者比低于2g/(kgd)者生长更好，但此益处在起始剂量3g(kgd)时并不持续增加15J6z170氨基酸最大摄入剂量3g/(kgd)比3g/(kgd)时体重增长更快，但不减少败血症或神经发育异常发生率10,18J9o过高氨基酸摄入最大量4g(kgd)可引起酸

9、中毒、高血清尿素、高钙血症、低磷血症、低钾血症和再喂养综合征等16,200国内外对比与推荐：国内外指南对于氨基酸的推荐剂量相似。NICE指南对不同日龄新生儿进行了区分，更加细化，可供临床参考。(三)脂质和脂肪乳剂推荐意见(1)日龄4d起始范围12gkgd)每日增加0.51g/kg,逐渐增加至34g(kgd)维持;日龄4d直接予34g/(kgd)维持。(2)对有肠外营养相关肝病的新生儿，可给予复合脂肪乳剂而非纯大豆脂肪乳剂。推荐说明：研究显示，使用脂质的患儿死亡率、低血糖发生率明显降低，但坏死性小肠结肠炎(necrotizingenteroco1itiszNEC)及早产儿视网膜病(retinop

10、athyofprematurity,ROP)发生风险升高，专家委员会认为使用脂质的利大于弊，故予推荐21,22,230一项RCT显示，脂质从低剂量开始缓慢增加至目标剂量可降低早产儿ROP及高甘油三酯血症风险24o目前脂质使用剂量仍存在争议，有研究显示，使用高剂量脂质较低剂量脂质可相对减少早产儿ROP和NEC的发生率25,260故缓慢增加脂质剂量对患儿有益。含有鱼油的脂质乳剂比纯大豆脂质乳剂能更好地解决新生儿肠外营养相关肝病或胆汁淤积，但使用纯鱼油存在必需脂肪酸缺乏风险27o国内外对比与推荐：国内指南中脂质上限为3g(kgd),较NICE指南中脂质上限低。此外，国内提出中长链脂肪乳剂优于长链脂肪

11、乳剂，但未对脂质增加速度和鱼油脂肪乳进行推荐。在临床实践中可结合国内指南及NICE指南进行，使用较高剂量脂肪乳时应注意监测患儿甘油三酯水平28o（四）热氮比及脂质占比推荐意见：（1）非氮能量：脂质在肠外营养液中能量占比为25%40%;（2）热氮比二125187.5kca1：1g;（3）在改变新生儿肠外营养量时，应保持热氮比与脂质占比。推荐说明：脂质占比的推荐旨在提供足够的脂质能量以优化生长，提供必需脂肪酸和脂溶性维生素,并将高血糖风险降至最低。一项RCT对3组不同能量占比的脂质摄入（18%、29%及40%）结果进行对比，脂质摄入40%不仅能促进生长,而且未增加高甘油三酯血症风险29o因此专家委

12、员会提出将脂质能量摄入占40%定义为上限，为了预防高血糖的风险，将脂质能量占25%定义为下限。过低的热氮比（125kca1：1g）会导致氨基酸氧化和尿素氮升高。而过高的热氮比（187.5kca1：1g）可能导致体内多余脂肪沉积，这可能与成年期患代谢性疾病相关。国内外对比与推荐：N1CE指南推荐的热氮比范围（125187.5kca1：1g）较国内指南推荐的范围（100200kca1：1g）更窄，并推荐了脂质能量占比（25%40%）,将实际配比简便化，更方便临床使用。（五）微量元素推荐意见：最好在开始肠外营养后尽早补充。推荐说明：所有意见均为专家讨论意见，期待更多研究提供相关证据。国内外对比与推荐

13、：国内指南对于早产儿及足月儿多种微量元素（8种）用量进行了详细推荐，但未提及开始使用时间。NICE指南未推荐明确剂量。故推荐结合国内外指南实施。1 .铁推荐意见：（1）日龄28d且接受肠外营养的新生儿无需静脉补充铁剂；（2）日龄28d接受肠外营养的早产儿需监测铁的情况，必要时进行补充。推荐说明：新生儿静脉补充铁剂证据有限30,31o目前尚无补铁利弊的证据，而且早产儿可能因为输血导致铁含量难以预测。国内外对比与推荐：国内外指南对于肠外营养液是否补充铁剂有较大差异。国内指南推荐肠外营养液中补充铁剂，剂量为早产儿200g（kgd）,足月儿50100g(kgd),但未说明补充时机。NICE指南对于生后

14、28d内的新生儿不推荐静脉补铁。国内外关于新生儿是否静脉补铁仍有争议，目前国内适合新生儿的多种微量元素静脉制剂中均不含铁元素，故建议参考N1CE指南推荐，必要时在监测血清铁的情况下进行，也可口服补铁。2 .钙推荐意见：(1)日龄2d起始范围0.8-1mmo1/(kgd),48h后逐渐增加至1.52mmo1/(kgd)维持；(2)日龄2d接受肠外营养者，直接予1.5-2mmo1/(kgd)维持。推荐说明：所有意见均为专家讨论意见，期待更多研究提供相关证据。国内外对比与推荐：国内指南也推荐肠外营养期间补充钙剂，早产儿0.60.8mmo1/(kgd),足月儿0.50.6mmo1/(kgdNICE指南中未进行早产J肝口足月儿的区分，钙推荐剂量更高。建议根据血钙水平进行个体化补充及调整。3 .磷酸盐推荐意见：(1)日龄2d起始范围1mmo1/(kgd),48h后逐渐增加至2mmo1(kgd)维持；(2)日龄2d直接予2mmo1(kgd)维持;(3)可根据血清磷酸盐水平额外补充磷酸盐;(4)早产儿磷缺乏风险较高，需要额外补充磷酸盐。推荐说明：一项RCT显示，肠外营养中使用磷酸盐可降低高氯血症