最新：ICU肾脏替代疗法的容量管理.docx

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1、最新：ICU肾脏替代疗法的容量管理KRT在危重病人的体液平衡管理中起着重要作用。然而，管理是复杂的，在分布性休克的情况下往往特别具有挑战性。静脉输液是复苏的基石。然而，血容量扩张的血流动力学效应通常是短暂的，许多临床医生在没有液体反应性证据的情况下继续反射性输液。危重疾病本身通过对血管内皮完整性的多重损害导致液体潴留。由此产生的液体超负荷越来越被认为是危重症的并发症，并且与更高的发病率和死亡率有关。然而，研究这种关系的研究即使在调整疾病的严重程度时也极易混淆。鉴于许多发生液体超负荷的患者也仍存在低血压，因此关于最佳液体清除的决策仍然很复杂。在这种不确定性的背景下,我们应该使用什么范式来指导有关

2、在重症监护病房（ICU）中使用KRT去除液体的决策？在本综述中，我们描述了广泛适用于大多数ICU患者的KRT液体管理模型（尽管主要心源性休克患者的管理不在本综述的范围之内）液体管理的阶段急性透析质量倡议的一个肾脏科医生和重症监护医生工作组提出了一个概念框架，以指导危重疾病期间液体的管理和清除。该模型包括四个阶段：复苏、优化、稳定和降级（ROS-D）oROS-D范式试图超越保守与自由液体管理的标签，并认识到在疾病的一个阶段的最佳策略在另一个阶段可能没有帮助甚至危险。这种依赖于情境的方法对接受KRT的患者的管理具有一些重要意义（图1）。Phase(R)Rescue(0)Optimization(S

3、)Stabi1ization(D)De-esca1ationA1soknownasSa1vageorresuscitationDeesustationorevacuationFeaturesOftenear1yinrecognitionofshockOftenremainhemodynamca11yunstab1eOrganperfusionand/orcardiacoutputnotaugmentedbyf1uidadministration,butvu1nerab1etonetf1uidremova1Improvedhemodynamicstabi1itysufficienttoto1er

4、atef1uidremova1F1uidstrategyF1uidadministrationwithhighprioritygiventorapidf1uidde1iveryF1uidadministrationtitratedtohemodynamicresponseand/ormeasuresoforganperfusionAttempttokeepf1uidinputandf1uidoutputapproximate1yequa1F1uidremova1toreversetheconsequences”f1uidover1oadPotentia1metrics Weight-based

5、protoco1 Comp1etedwithin3hofrecognitionofdistributiveshock Assessmeanarteria1b1oodpressure Assesscardiacoutput(orsuogatemarkers),Assesstissueperfusion Assessanticipatedinputfroma11sources(medications,nuttkx,e1ectro1yterep1etion),Assessoutput(urine,drains,entera1,insensib1e1osses) Monitorfordeve1opme

6、ntoff1uidover1oad Reso1utionofperiphera1andpu1monaryedema(physica1exam,point-of-careu1trasound,cstx-ray.needformechanica1venti1ation) Assesstissueperfusionduringnetf1uidremova1Considerationsforf1uidremova1strategyAvoidf1uidremova1Minimizef1uidremova1un1essreceivingsignificantamountsofnonrsuscitativf

7、1uid F1uidremova1topreventaccumu1ationofnon-resuscitativef1uid Assessoptima1KRTmoda1itytoachievegoa1s FIUidremova1guidedbyseverityofvo1umeover1oad Assessoptima1KRTmoda1itytoachievegoa1s图1:复苏的不同阶段和患者容量状态摘要。其中包括每个阶段的临床特征、一般输液策略、指导输液的一些潜在指标以及移除液体时的注意事项。在抢救阶段，在识别分布性或低血容量性休克后立即给予大量静脉输液。通常根据基于体重的方案快速给予液体，

8、例如拯救脓毒症运动建议在复苏的前3小时内给予30cc/kg等渗液体。目标是快速给予液体,而不是增加测试剂量。使用KRT去除液体不太可能在此阶段发挥作用。在优化阶段，更明智地给予静脉输液。容量管理以液体负荷试验后组织灌注改善的证据为指导。虽然在容量挑战期间去除液体显然会适得其反，但这些液体挑战可能会导致最终需要解决的液体积聚。在稳定阶段,组织灌注不再对液体有反应，因此不希望出现净液体正平衡状态。然而，还应避免显著的净液体排出，因为该阶段的患者血流动力学稳定性不足以耐受。因此，典型的目标是液体平衡。虽然这个目标看起来很简单，但往往很难实现。即使没有给予复苏液，ICU患者也经常通过药物和营养接受大量

9、液体。在一个大型单中心ICU患者队列中，药物和营养占总液体摄入量的66%o处于稳定期的患者可能间歇性失代偿，导致进一步静脉输液。因此，在稳定期间，使用KRT去除液体可能变得至关重要，以防止静脉充血不断恶化。在每日大量液体摄入的患者中，资源密集型KRT方式z例如频繁的间歇性治疗、长期间歇性治疗或连续KRT(CKRT)可能有助于实现容量管理目标。最后，在降级阶段(也称为去复苏)，血流动力学已得到充分改善，足以耐受清除早期阶段积聚的液体。这一阶段的目标是使患者恢复到组织水肿最小的状态，这一过程通常被称为去充血。对于无法通过其他方法消除充血的患者来说，KRT是必不可少的。虽然处于这一阶段的患者病情已得

10、到充分改善，可以耐受净液体移除，但他们并不一定已恢复到基线血流动力学状态。这类患者的一个潜在隐患是过早脱离资源密集型疗法，从而影响减充血的效果。液体反应性评估液体反应性对于ROS-D等液体管理模式至关重要。现有的所有测量液体反应性的方法都不完善。液体反应性通常被定义为静脉输液后心输出量增加10%-15%经典的心输出量测量方法是通过肺动脉导管使用热稀释法或菲克原理使用混合静脉血氧饱和度进行测量。然而，导管法是侵入性的，而且可能成为感染的入口。床旁超声可通过测量主动脉瓣面积和血流提供估算每搏量的无创技术，但需要大量的专业知识。因此，在临床环境中，通常将输液后收缩压、脉搏压或平均动脉压（MAP）的升

11、高作为反应性指标，而不是心输出量的变化。然而，这些指标与输液挑战后的心输出量之间的相关性在不同研究中并不一致。最近，包括CJASN重症肾脏病学和急性肾损伤系列在内的多篇评论都在探讨如何找到更好的液体反应性预测指标。遗憾的是，这些指标中的很多都需要有创测量或超声专业技术，或者只在接受机械通气的特定呼吸系统机械通气患者中进行过验证-通常是深度镇静和/或相对正常的肺W页应性。尽管存在这些局限性，但通过多模式方法评估液体状态和反应能力仍然是重症患者日常治疗的核心部分。虽然确定个体患者的管理阶段可能具有挑战性，但ROS-D等体液范例可能为评估当前的KRT研究及其为重症患者最佳体液排出提供信息的能力提供了

12、一个有用的视角。KRT的超滤率与净液体平衡ROS-D模型和典型的临床实践都侧重于净液体平衡,而不仅仅是液体排出量。正如在利尿过程中很难仅从尿量推断净液体平衡一样，接受KRT患者的净体液平衡也不能仅从每日超滤量推断（图2）。最近的四项队列研究显示，其中三项研究的KRT期间累积体液平衡量似乎各不相同，第四项研究根本没有报告KRT期间的体液平衡情况。此外，不同研究中超滤率、KRT期间净液体平衡和死亡率之间的关系也各不相同。在两项显示死亡率与较高超滤率相关的研究中，低强度组在KRT期间的中位液体液平衡为净正值，而高强度组的中位液体平衡为净负值。这进一步证明，后一项研究的患者群体与前两项研究的患者群体不

13、同。仅关注超滤率可能会掩盖这一重要观察结果。图2:指导KRT患者体液排出量和净液体平衡的拟议决策方法。该图描述了KRT研究中使用的几种液体清除量和液体平衡描述。这样做的目的是为了强调，在多项KRT研究中使用的净UF一词与总体净体液平衡有很大不同。各项研究中使用的精确计算方法可能有所不同。液体输入和输出的来源既包括常规临床治疗（非KRT）,也包括KRT模式,包括间歇性血液透析、延长或扩展KRT以及连续KRT（如CVVH和CVVHD）aKRT持续时间是典型示例，假定没有中断或提前停止治疗，但临床实践中可能并非如此。bGrossUF是KRT期间移除的液体总量不包括任何与KRT相关的液体输入。C临床实

14、践中经常记录治疗开始时用于环路填充和治疗结束时用于冲洗血液的液体，但在回顾性研究中经常被忽略。对于连续性模式，假定治疗在24小时内既未开始也未停止，因此不提供补液或冲洗回流液。eF强度=（所有KRT的总净F）（KRT天数）/（入院体重）。对于CKRTfCKRT小时数换算为天数。53对于间歇性KRT1每次治疗为一天的KRTo对于同时接受两种治疗的患者，这两种治疗天数相加。fF对于仅接受CKRT的患者,超滤强度可用每小时而非每天表ZFO因此，超滤率对于床旁临床研究或临床管理来说是一个难以独立衡量的指标，尤其是对于液体摄入量差异很大的重症患者。如果液体输入量和/或非KRT液体丢失量不同，相同的超滤率

15、可能会导致容量超负荷或容量耗竭（图2）。即使在门诊环境中，如果不考虑总体容量状况而实施超滤率阈值，也可能导致与液体相关的意外体重增加，无法达到目标体重。因此，在KRT期间，净体液平衡是一个更具临床意义的目标。最近一项针对接受CKRT的AKI重症患者的回顾性研究发现,累积液体平衡的进一步降低与ICU和住院死亡率的降低有关。首先，在对病情严重程度和血管加压支持需求进行调整后，CKRT启动前的液体平衡与死亡率无关，这表明在对基线液体超负荷进行未调整分析时，混杂因素导致了较高的死亡率。其次，虽然在CKRT期间达到较低的累积液体平衡与较低的死亡率有独立关联，但达到累积体液平衡所需的时间却没有关联。这就提

16、出了一种可能性，即CKRT消除充血的速度不如消除充血本身重要。第三，设定液体平衡目标的天数与在CKRT期间实现较低累积液体平衡的可能性呈正相关，这进一步证明了液体平衡目标对指导管理的重要性。最近的一项研究强调了实现这些目标的重要性，该研究显示，在接受CKRT的一组重症患者中，规定的液体平衡与实现的液体平衡之间的差距越大，死亡率越高。值得注意的是，虽然低超滤率也与较高的死亡率有关，但在调整了处方与达到的液体平衡之间的差距以及其他临床参数后，这种关联不再存在。这进一步表明，基于液体平衡的目标可能优于仅基于超滤率的目标。当然，与所有观察性研究一样，需要进行研究性试验来证实实现净液体平衡对临床相关结果的益处。定义液体超负荷与液体不耐受许多观察性研究根据入院时