新冠肺炎相关急性呼吸窘迫综合征患者行肺移植的临床特征及预后.docx

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1、新冠肺炎相关急性呼吸窘迫综合征患者行肺移植的临床特征及预后摘要目的：报告临床特征和患有C0VID-19相关ARDS并在美国一家医院接受肺移植的患者的结果。设计、设置和参与者：在伊利诺伊州芝加哥市西北大学医学中心接受肺移植的102名连续患者的回顾性病例系列，在2023年1月21日至2023年9月30日期间，包括30名患有C0VID-19相关ARDS的患者。最终随访日期为2023年11月15日。暴露情况：肺移植。主要结果和措施：收集和分析人口学、临床、实验室和治疗数据。记录肺移植的结果，包括术后并发症、重症监护病房和住院时间以及生存率。结果：在102名肺移植受者中，30名患者（中位年龄，53岁范围

2、，27至62岁；13女性43%）患有与C0VID-19相关的ARDS,72名患者（中位年龄，62岁范围，22至74岁；32名女性44%）患有慢性终末期肺病，但没有COVID-19o与没有C0VID-19的肺移植受者相比,C0VIDT9肺移植受者的中位肺分配分数分别为85.8和46.7,肺移植等候名单的中位时间分别为11.5和15天，术前静脉静脉体外膜肺氧合（ECMO）为分别用于56.7%和1.4虬在移植期间，患有C0VID-19相关ARDS的患者接受了中位6.5个单位的浓缩红细胞输血，而没有C0VID-19的患者为0,96.7%对62.5%接受了术中静脉动脉ECMO,中位手术时间为分别为8.5

3、和7.4小时。术后72小时内原发性移植物功能障碍（1至3级）的发生率在C0VID-19队列中为70%,而在没有C0VID-19的队列中为20.8%,接受有创机械通气的中位时间为6.5天和2.0天，重症监护病房的中位住院时间分别为18天和9天，肺移植后住院时间的中位数分别为28.5天和16天，分别有13.3%和5.5%的人需要进行永久性血液透析。患有C0VID-19相关ARDS的肺移植受者均未表现出抗体介导的排斥反应，而没有C0VID-19的肺移植受者则为12.5%o在随访中，所有30名患有C0VID-19相关ARDS的肺移植受者都存活(中位随访时间，移植后351天IQR,176-555),而6

4、0名患者(83%)在移植后存活非C0VID-19队列(中位随访,肺移植后488天IQR,368-570)o结论：在这项单中心病例系列研究中，纳入了2023年1月21日至2023年9月30日期间连续接受肺移植的102名患者，截至2023年11月150,30名患有C0VID-19相关ARDS的患者的生存率为100%。危重C0VID-19患者通常会出现低氧血症和呼吸衰竭，以及其他潜在的肺外并发症，包括休克、急性肾损伤和血栓栓塞风险增加。6%-10%的CoVIDT9患者进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS),需要机械通气。与CoV1DT9相关的ARDS患者死亡率可能超过20%-40%oCOV1D-19可

5、导致严重且不可逆的肺实质损伤，其组织病理学与终末期特发性肺纤维化相似，肺移植可能是这类患者治疗的唯一选择。肺移植是几种慢性终末期肺病的成熟治疗方法，包括特发性肺纤维化、慢性阻塞性肺疾病、囊性纤维化和肺动脉高压。然而，在CoV1D-19大流行之前，ARDS患者很少考虑肺移植。2023年5月9日，一个由来自美国、奥地利、意大利和印度的移植中心组成的跨国联盟提出了考虑COVID-19相关ARDS患者肺移植的指南。国际肺移植组织对这一指南的采用并不一致，部分原因是肺移植对CoVID-19相关ARDS患者的长期预后尚不清楚。本系列病例报告的案例是在一家美国医院接受肺移植的C0VID-19相关ARDS患者

6、的结果。作为背景,还报告了非C0VID-19相关的慢性终末期肺病患者接受肺移植的结果。方法急性肾损伤(AKI)是一种常见的术后并发症，与发病率和死亡率相关。围手术期低血压的定义并不一致，但通常与包括AK1在内的不良后果相关。血压和术后AKI相关的证据主要是回顾性和观察性的；因此，它可能会受到患者和手术相关因素以及为纠正低血压而实施的干预措施的影响。这些限制导致围手术期低血压和AK1之间因果关系的不明确。研究设计与参与者本系列是回顾性病例是在伊利诺斯州芝加哥的西北大学医学中心进行的。将所有在2023年1月21日至2023年9月30日期间接受肺移植的患者纳入研究。所有非C0VID-19相关的患者都

7、签署了肺移植同意书，30名与CoV1DT9相关的急性呼吸窘迫综合征患者中有29人同意手术。对于1名没有医疗决策能力的与COV1D-19相关的ARDS患者，经过医疗委托书同意手术。西北大学的机构审查委员会批准了这项研究(STU00207250和STU00213616),并放弃了需要个别患者的额外同意。有关30位肺部移植受者中4位C0VID-19患者的信息已在之前的一篇文章中发表。肺移植在西北大学/西北纪念医院，所有患有C0VID-19相关ARDS的患者都由一个多学科团队进行治疗，该团队包括外科医生、传染病医生、呼吸科和重症医学科的医生以及心脏病专家的评估，然后才考虑进行移植手术。这个多学科团队得

8、出结论，在COV1D-19相关ARDS发病至少4至6周后，没有肺部恢复的纵向证据时，才考虑进行肺移植。因C0VID-19相关ARDS接受肺移植的患者无需行走。然而，除了COVIDT9队列中第一位缺乏决策能力且无法参与的患者外，所有与COVID-19相关的ARDS患者在住院期间都接受了移植前康复，获得了足够的躯干力量来直立、坐立并移动所有四肢对抗重力。同样，所有非C0VID-19相关的肺移植受者在考虑移植之前,在整个疾病期间也都由西北大学医学中心的这一多学科团队进行治疗。肺移植转诊由移植肺科医生根据患者的氧气需求或体外生命支持的需要做出；将患者列入肺移植名单的决定由多学科团队在进行肺移植评估后做

9、出。肺移植评估是根据国际心肺移植协会的指南进行的。COV1D-19相关急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的广泛移植标准包括：年龄不超过70岁、连续2次下呼吸道液体聚合酶链反应(SARS-CoV-2)检测均为阴性、单器官功能衰竭、无不可恢复性脑损伤证据、体重指数(BMI,以公斤为单位的体重除以身高，以米为单位的平方)小于或等于35o这与非C0VID-19相关的肺移植受者的BM1临界值相同。正在评估多器官移植的患者不纳入本研究。该系列患者中与COVID-19相关的ARDS患者均接受双肺移植中心静脉外膜氧合(ECM0)。患有和未患有C0VID-19相关的肺移植受者接受了类似的保护性免疫抑制药物，包括

10、抗代谢物、钙调磷酸酶抑制剂和类固醇激素。所有患者均接受标准治疗，以预防肺移植术后感染。在急性住院治疗后，所有肺移植受者在出院前都被考虑住院康复。肺移植的方法在附录中的方法中有描述。呼吸机和ECMO管理肺移植前，所有插管患者均由多学科团队根据国家心肺血液研究所ARDS网络指南进行治疗。ECMO评估的适应症包括：Pa02小于55mmHg的难治低氧血症、脉搏血氧饱和度小于88%、PH值小于7.2、尽管有肺保护性机械通气、平台压小于35mmHg神经肌肉阻断、根据体外生命支持组织的建议、俯卧位。启动ECMO的决定是由一个多学科ECMO小组通过远程会议做出的，该小组包括呼吸科医生、胸外科医生、ECMO专家

11、和重症医学科医生组成。在ECMO期间，除非有血栓形成（如深静脉血栓、肺栓塞和动脉血栓）的临床或放射学证据，否则不使用持续抗凝,这与我们之前关于使用静脉-静脉ECMO无需抗凝的可行性的报道一致。接受静脉ECMO治疗的患者每8小时皮下注射一次剂量为500OU的肝素，以预防深静脉血栓形成，ECMO回路流量维持至少3.03.51rnino血红蛋白水平低于7gd1或活动性出血导致血流动力学不稳定的患者需要输注红细胞。血小板计数低于5万1建议输注血小板。活动性出血的凝血功能障碍（INR2）用新鲜冷冻血浆治疗，含或不含促凝因子如冷沉淀。数据收集临床和实验室检查以及治疗和结果数据由调查小组从电子病历中获得，并

12、由有资质的医生进行审查。记录的信息包括人口统计数据、病史、潜在的合并症、实验室结果、医疗过程和治疗方案。记录术中过程及术后并发症。根据国际心肺移植学会的标准对原发性移植物功能障碍进行分级。Pa02与吸入氧分数（FI02）之比正常，无弥漫性胸片肺水肿分级为0级。胸片上弥漫性肺水肿患者分级如下：1级,Pa02:FI02300；2级,Pa02:FI02在200-300之间；3级，Pa02:FI02200o肺移植后继续ECMO的患者如果出现肺浸润，则被归类为PGD3级。记录72小时内所有级别PGD的累计发生率。急性肾损伤采用风险、损伤、衰竭、肾功能丧失和终末期肾病分类进行评估还记录了医院和重症监护病房

13、（ICU）的住院时间。在整个研究过程中，我们通过面对面门诊和远程医疗两种方式记录肺移植后的存活率。统计分析样本量与研究期间接受治疗的患者数量相等，不计算统计样本量。连续变量以中位数和四分位数间距表示。分类变量用频率和百分比表示。在机构队列中没有缺失数据。采用Kap1an-Meier法估计生存率。采用EZR进行统计分析（济济医科大学埼玉医学中心）。结论筛选纳入样本在2023年月1日至2023年12月21日期间，西北大学医学中心共接收了234例与COV1D-19相关的ARDS患者的外部肺移植转诊（图1）。其中21例（9%）在该医学中心接受了肺移植，并被纳入本研究，30例（12.8%）在2023年1

14、2月21日完成评估或等待转移。10例（4.3%）被西北大学医学中心接收的患者由于医院床位不足而转移到其他移植中心。其余173例（73.9%）外部转诊的CoV1DT9相关ARDS患者肺移植不被接受为肺移植候选者。在所有与C0VID-19相关的ARDS转诊患者中,36名患者（15.4%）在接受移植评估或等待转移时死亡。此外，12例（5.1%）被认为有肺恢复潜力的患者在ECMo支持期间死亡（图Do在研究期间，49例与C0VID-19相关的ARDS患者接受了超过28天的ECMo治疗。其中17例（34.7%）在我院行肺移植纳入本研究，32例（65.3%）被认为不适合肺移植。与49名接受长期ECMO的患者

15、相比，未接受移植的患者与接受移植的患者年龄相似（中位数,52岁）（中位数，53岁），但平均BM1更高（32.1vs27.1）,且更有可能出现严重低氧血症（PaO2,91.6vs153.2mmHg；附录表1）o研究人群该研究纳入了伊利诺伊州芝加哥西北大学医学中心2023年1月21日至202年9月30日期间接受肺移植手术的102例连续患者。这些患者的临床特征见表1;附录中的表2提供了30名患有C0VID-19相关ARDS的肺移植受者的信息，包括其手术和术后过程的详细信息。在肺移植前的ICU住院期间，29例（97%）与COV1D-19相关的ARDS患者接受了有创机械通气，1例（3%）接受了无创机械通

16、气（附表2）。在72例无CoV1D-19的患者中，间质性肺病和慢性阻塞性肺病是慢性终末期肺病的最常见原因（表1）。C0VID-19肺移植组肺移植受者的中位年龄为53岁（范围27-62岁），无CoV1D-19肺移植受者的中位年龄为62岁（范围22-74岁），但两组之间的性别分布相似（分别为43%和44%的女性）。发生C0VID-19相关ARDS的患者均未接种COVID-19疫苗,而非CoV1D-19肺移植组有1例患者（3.3%）接种疫苗（表1）o在肺移植前，17例（56.7%）与CoV1D-19相关的ARDS患者接受ECMo治疗,4例（13.3%）接受有创机械通气,而非CoV1D-19组接受ECMo治疗的患者为1例（14%）,接受有创机械通气的患者为2例（2.8%）oC0VID-19队列术前Karnofsky性能状态分数评分中位数为30分,非C0VID-19队列术前Karnofsky性能状态分数评分中位数为5