慢病管理方案.docx

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1、基本公共卫生高血压、2型糖尿病患者管理服务项目指导方案（试行）根据国家基本公共卫生服务规范（2009年版）为做好慢性病（高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。一、项目目标（-）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。（二）掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。（三）对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。（四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。三、服务内容（-）高血压管理1.高血压筛查。(1)对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、

2、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。(2)对第一次发现收缩压N140mmHg和(或)舒张压N90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。(3)建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。2.对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访。(1)测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压，180mmHg和/或舒张压11OmmHg；意识改变

3、、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，卫生院或村卫生室应在2周内主动随访其转诊情况。(2)若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。(3)测量体重、心率，计算体质指数(BMI)o(4)询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。(5)了解患者服药情况。(6)根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对

4、第一次出现血压控制不满意，即收缩压N140和(或)舒张压分90mmHg,或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3.高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加

5、血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。（二）2型糖尿病管理1.2型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。2.对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室要提供每年至少4次的面对面随访。(1)测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmo11或血糖3.9mmo11；收缩压注18OmmHg和/或舒张压NI1OmmHg

6、；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速(每分钟心率超过100次/分钟)；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室)应在2周内主动随访转诊情况。(2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。(3)测量体重，计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。（6）

7、根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmo11）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值，7.0mmo11）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（7）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应

8、立即就诊。32型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规(或尿微量白蛋白)、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。四、服务流程(-)高血压管理1.高血压筛查流程图第次发现收鳍伍和（城）精X内35岁及以上常住居民，傩年在其第次到乡MjK生院.村P生邂.社IXR生“务中心（站）就注时为乂泅累鱼压可起升雄除小小的:“去能IaA因V若高于正常.m和成舒族Ik

9、KWR有必要时建极转B至上编灰标.2周内的访转怪情况若正常,SP4收埔以m1d1舒1EfWi1g人梆.纳入高选由Z告诉国反襄保IfA次也长建议我色少脩半年测及I次血ik.人凶的生活方式拈52.高血压患者随访流程图则桢岁In用HMMa&tt.nv& ，、：”， H,-1M tMf HSKUH * tIMM、M要7一MfUMII1-Hrjv3“MafMtMU（二）2型糖尿病管理1ik7M（1I.或*工如TdI*4ffK31IOaoHxAtiR生活方火指等.一次收全面健发病或或有并发症无E康贷，据估果行类M相评站进分干创不，意Si议转诊.2连镁再次葡访药物不周内主.R反应没有改善-,.Pi原有并发症

10、加收转冷倩直上坯储较兼急处理后Hit.2碣内主用做访找冷情况.五、组织实施（-）职责分工乡镇卫生院是为辖区内慢性病患者建立管理档案、实施随访和健康指导的具体实施单位，要严格按照要求，规范各项工作，并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。（二）实施要求1.高血压和2型糖尿病患者的随访管理由临床医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。2 .、随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。3 .乡镇卫生院、村卫生室可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压和2型糖尿病患者，掌握辖区内居民

11、高血压和2型糖尿病患者的患病情况。对于血压值为130139mmHg8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。4 .积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者健康管理服务5 .加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。6 .每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。附表：1.高血压患者随访服务记录表2.2型糖尿病患者随访服务记录表周集乡卫生院附表1：高血压患者随访服务记录表姓名：编号-随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话

12、口1门诊2家庭3电话症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻WI出血不止8四肢发麻9下肢水肿/a/a/a/a其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数心率ZZ/其他生活方式指导日吸烟量（支）Z/日饮酒量（两）/运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（克/天）/心理调整1良好2一般3差口1良好2一股3差1良好2一般3差口1良好2一般3差遵医行为1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差口1良好2一般3差口辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口用药情况药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次m