急性肾损伤AKI的预防与治疗.docx

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1、急性肾损伤AK1的预防与治疗一、急性肾损伤的定义1.1.1 急性肾损伤（AcuteKidneyInjury,AKI）的定义是出现以下情况的任意一种（未分级）：48小时内SCr升高，26.5mo11;或已知或认定在过去7天内SCr升高是基线值的1.5倍；或6小时内尿量0.5m1kghr1.1.2 AKI的严重程度依照以下标准来分级（表格2）。（未分级）分级血清肌酊尿量1基线值1.5-1.9倍或升高226.5mo116-12小时内0.5m1kgh2基线值2.0-2.9倍超过12小时0.5m1kgh3基线值3倍超过24小时0.3m1kgh或或升高N353.6mo11超过12小时无尿或启动肾脏替代治疗

2、或在低于18岁的患者中，eGFR降至35m1min1.73m21.1.3 应尽最大努力去明确AKI的病因。（未分级）1.2.1 推荐根据患者易感性及暴露情况对AKI的发生进行危险分层。（IB）1.2.2 根据患者易感性及暴露情况规划诊治，以期降低发生AKI的风险（请参见相关指南内容）。（未分级）1.2.3 对发生AKI的高风险患者，应监测血清肌醉及尿量以尽早发现AKb（未分级）根据患者的风险及临床病程对监测的频率及持续时间制定个体化方案。1.3.1 对发生AKI的患者迅速进行评价以明确病因，特别要关注可逆性病因。（未分级）1.3.2 根据推荐意见2.1.2,对发生AKI的患者进行血清肌酊及尿量

3、的测定，以对其严重程度进行分级。（未分级）1.3.3 根据严重程度分级（见图4）及病因对AK1患者进行诊治。（未分级）AKI分期高危123尽可能停用肾毒性药物保证容量及灌注压考虑血流动力学监测监测SCr及尿量避免血糖过高尽量避免使用造影剂无创的诊断流程有创的诊断流程调整药物剂量考虑RRT考虑收入IeU治疗尽可能避免锁骨下静脉置管图4根据严重程度分期进行的AKI的诊治各个方框表明治疗的优先性：某些措施对所有级别均适用，而有些措施则随着严重程度的增加而实施。AKI：急性肾损伤；ICU：重症监护室1.3.4 发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD加重情况进行进行评估。（未分级）如果患者罹

4、患CKD,根据KDOQICKD指南对患者进行管理（指南7-15）。（未分级）如未发生CKD,仍应将其作为CKD的高危人群，根据KDOQICKD指南3中CKD高危患者的指导意见进行管理。二、AKI的预防和治疗2.1.1 如无明确出血性休克，建议在AKI高危患者或已发生AKI的患者中首选等张晶体液而非胶体液(白蛋白或淀粉)来扩容。(2B)2.1.2 对血管扩张性休克合并AKI或AKI的高危患者中，建议联合使用血管活性药物及液体复苏治疗。(IC)2.1.3 在围手术期(20或存在感染性休克(20的AKI高危患者中，建议使用标准化操作流程来管理血流动力学及氧合参数，以避免AKI的发生或加重。2.3.1

5、 在重症患者中，推荐使用胰岛素治疗将血糖控制在6.1-8.3mmo11o(202.3.2 在各期AKI患者中，建议总能量摄入达到20-30kca1kgd0(2C)2.3.3 建议不限制蛋白摄入，即使其目的是预防或延迟启动RRTo(2D)2.3.4 对无需透析治疗的非分解代谢的AK1患者中，建议蛋白质摄入量为0.8-1.0gkgd(2D)；在进行RRT的AK1患者中，建议蛋白质摄入量为1.0-1.5gkgd(2D),在高分解代谢和进行持续肾脏替代治疗(CRRT)的患者中，蛋白质摄入量可达到17gkgd(2D)02.3.5 建议对AK1患者优先选择肠内营养支持。(202.4.1 推荐避免利尿剂来预

6、防AKIo(IB)2.4.2 建议避免利尿剂治疗AKI,除非是为了控制容量过负荷。(202.5.1 推荐避免低剂量多巴胺来预防或治疗AKIo(IA)252建议避免非洛多泮来预防或治疗AKIo(202.5.3 建议避免心房尿钠肽(ANP)来预防(20或治疗(2B)AK12.6.1 建议避免重组人(rh)IGF-I来预防或治疗AK1(IB)2.7.1出现围产期严重窒息的AKI高危的新生儿，建议使用单剂氨茶碱治疗。(2B)2.8.1 建议避免氨基糖甘类药物治疗感染，除非没有其他恰当的、肾毒性更轻的药物可供选择。2.8.2 在病情稳定且肾功能正常的患者中，建议氨基糖甘类每日单次给药，而非每日多次。(2

7、B)2.8.3 如果每日多次给药的方窠使用超过24小时，建议监测氨基糖苜类药物的浓度。(IA)2.8.4 每日单次给药的方案使用超过48小时，建议监测氨基糖甘类药物的浓度。(202.8.5 建议在可行且恰当的情况下，外用或局部应用(即雾化吸入、浸药的抗生素串珠)而非静脉输注氨基糖甘类药物。(2B)2.8.6 建议使用脂质体两性霉素，而非传统配方。(2A)2.8.7 在治疗全身性真菌感染或寄生虫感染时，若疗效相当，建议使用噬类抗真菌药物和/或棘白菌素，而非传统的两性霉素Bo(IA)2.9.1 不建议单纯为了减少围手术期AKI或RRT需求的目的而选择不停跳的冠状动脉搭桥手术。(202.9.2 病情

8、危重且合并低血压的患者中，不建议使用NAC来预防AKb(2D)2.9.3 不推荐使用口服或静脉NAC来预防术后AKb(IA)三、造影剂诱导的AKI3.1 根据推荐意见2.11至2.1.2对接受静脉内造影剂后出现的AKI进行定义及分级。(未分级)3.1.1 对需要血管内(静脉或动脉)使用含碘造影剂的患者评价CI-AKI的风险，特别是要筛查既往存在的肾功能不全。(未分级)322对CI-AKI高危的患者，应考虑其他的显像方法。(未分级)3.3.1 对存在CI-AKI风险的患者，应使用最小剂量的造影剂。(未分级)3.3.2 对CI-AKI高危的患者，推荐使用等渗或低渗含碘造影剂，而非高渗造影剂。(IB

9、)3.4.1 对CI-AKI高危的患者，推荐使用等张氯化钠溶液或碳酸氢钠溶液扩容。(IA)3.4.2 对CI-AKI高危的患者，推荐不单独使用口服补液。(Ie)3.4.3 对C1-AK1高危的患者，建议使用口服NAC,联合静脉输注等张晶体液。(2D)3.4.4 不建议使用氨茶碱来预防CI-AKIo(203.4.5 不建议使用非洛多泮来预防CI-AKIo(IB)3.5.1 对CI-AKI高危的患者中,建议不预防性应用间断血液透析(IHD)或血液滤过(HF)来清除造影剂。(20四、AKI的透析治疗3.5.2 出现危及生命的容量、电解质及酸碱平衡紊乱时，应紧急RRTo(未分级)3.5.3 在决定开始

10、RRT时，需要考虑整体的临床情况、可以通过RRT纠正的问题以及实验室检查结果的变化趋势，而不仅仅关注肌酎及尿素氮的变化。（未分级）4.2.1 在肾功能恢复或不再需要RRT时，适时停止RRTo（未分级）4.2.2 不推荐使用利尿剂促进肾功能的恢复、降低RRT的持续时间或频率。（2B）4.3.1 在需要RRT的AK1患者中，评估抗凝治疗的风险及获益以决定是否进行抗凝。（未分级4.3.1.1 在出血风险无明显升高、凝血功能正常且未进行全身抗凝治疗的患者中，推荐在RRT过程中使用抗凝治疗。（IB）4.3.2 对于出血高风险、存在凝血功能障碍且未进行全身抗凝治疗的患者中，推荐以下措施：4.3.2.1 对

11、间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子肝素，而非其他抗凝剂。（IC）4.3.2.2 对CRRT的患者，建议使用枸椽酸局部抗凝，对无枸椽酸使用禁忌的患者不建议肝素抗凝。（2B）4.3.2.3 对于存在枸椽酸使用禁忌的患者，CRRT期间建议使用普通肝素或低分子肝素抗凝，而非其他药物。（204.3.3 对于出血高危且未进行抗凝治疗的患者，建议在RRT期间执行下列抗凝策略：4.3.3.1 无枸椽酸使用禁忌的患者进行CRRT时建议使用枸椽酸局部抗凝，而非其他抗凝剂。（204.3.3.2 出血高危的患者，避免CRRT过程中进行局部肝素化。（204.3.4 对出现肝素诱导的血小板减少症（H1T）患者，必

12、须停用所有肝素。推荐RRT中使用直接凝血酶抑制剂（阿加曲班）或Xa因子抑制剂（达那肝素或磺达肝癸钠），不建议使用其他抗凝剂，也不建议停用抗凝。（204.3.4.1 对没有严重肝功能衰竭的HIT患者，建议在RRT过程中使用阿加曲班而非其他凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂。（204.4.1 建议在AKI患者开始RRT时使用无鞘管非隧道型透析导管,而非带鞘管隧道型导管。（2D）442AKI患者中选择静脉置入透析管时，依次考虑下列部位：（未分级） 首选：右侧颈内静脉 第二选择：股静脉 第三选择：左侧颈内静脉 最后选择：惯用手一侧的锁骨下静脉4.4.3 推荐在超声引导下进行导管置入。(IA)4.4.4 推荐

13、在颈内静脉导管或锁骨下静脉导管置入后即刻和初次使用前拍摄胸部XRo(IB)4.4.5 对罹患AKI需进行RRT的ICU患者，不建议在非隧道型导管置入的皮肤穿刺点局部使用抗生素。(2C)4.4.6 对罹患AKI需进行RRT的ICU患者，不建议为避免导管相关感染而使用抗生素封管。(204.5.1 对AKI患者，建议使用生物相容性膜的透析器进行IHD和CRRTo4.5.2 对AKI患者，可以互补性使用持续RRT和间断RRTo(未分级)4.5.3 对血流动力学不稳定的患者，建议使用CRRT,而非标准的间断RRTo(2B)4.5.4 对存在急性脑损伤或其他导致颅内压升高或脑水肿的患者，建议使用CRRT,

14、而非标准的间断RRTo(2B)47.1AKI患者进行RRT时，建议使用碳酸氢钠而非乳酸作为透析液和置换液的缓冲剂。(204.7.2 合并循环休克的AK1患者进行RRT时,推荐使用碳酸氢钠而非乳酸作为透析液和置换液的缓冲剂。(IB)4.7.3 合并肝衰竭或乳酸性酸中毒的AK1患者进行RRT时，建议使用碳酸氢钠而非乳酸作为透析液和置换液的缓冲剂。(2B)4.7.4 推荐在AK1患者中使用的透析液和置换液都要低于美国医疗器材协会(AAMi)关于细菌和内毒素污染标准的最低浓度。(IB)4.8.1 在每组RRT开始前，应预先设定好RRT的剂量。(未分级)推荐对RRT的实际执行剂量定时监测以及时调整处方。(IB)4.8.2 RRT的目标是满足患者对于电解质、酸碱平衡、溶质及容量负荷的需求。(未分级)4.8.3 在间断RRT或长期维持RRT的患者中，推荐KW值达到3.9/周.(未分级)484AKI患者进行CRRT时，推荐流出液容积达到20-25m1kgh0而这通常需要更高的流出量处方剂量。(未分级)