广州市森晶电子材料有限公司“8.1”闪燃一般生产安全事故调查报告.docx

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1、事故单位：广州市森晶电子材料有限公司事故地点：广州市黄埔区南岗街骏丰路55号IO1房事故日期：2023年8月1日伤亡情况：Q死重伤Q轻伤事故类别：闪燃广州市黄埔区生产安全事故调查组二。二二年九月广州市森晶电子材料有限公司“8T闪燃一般生产安全事故调查报告2023年8月1日14时32分，位于广州市黄埔区南岗街骏丰路55号的广州市森晶电子材料有限公司生产车间高速搅拌机发生闪燃事故，造成3名工人重伤，截至2023年9月20日，本次事故共造成直接经济损失约81.52万元。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规，经广州市黄埔区人民政府授权，成立由

2、区应急管理局牵头，广州市公安局黄埔区分局、区总工会、区消防救援大队、南岗街道有关负责同志参加的广州市森晶电子材料有限公司“81”闪燃一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露的突出问题和教训，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施建议。经调查认定，广州市森晶电子材料有限公司“81”闪燃事故是一起一般生产安全责任事故。一、事故基本信息

3、（一）事故基本情况发生时间：2023年8月1日14点32分许事故地点：南岗街骏丰路55号广州森晶电子材料有限公司生产车间事故类别：闪燃事故伤亡情况：3人重伤事故等级：一般事故（二）事故单位情况广州市森晶电子材料有限公司（以下简称森晶公司）法定代表人：徐波成立日期：2007年9月24日注册资本：人民币伍佰万元整统一社会信用代码：91440112668109719T地址：广州市黄埔区骏丰路55号101房经营范围：化学原料和化学制品制造业。经查询信用广州网，其具体经营范围为：粘合剂制造（监控化学品、危险化学品除外）；涂料制造（监控化学品、危险化学品除外）；初级形态塑料及合成树脂制造（监控化学品、危险

4、化学品除外）；防水建筑材料制造；树脂及树脂制品批发。广州市森晶新材料有限公司法定代表人：徐波成立日期：2017年8月22日注册资本：人民币壹佰万元整统一社会信用代码：91440101MA59T51880地址：广州市黄埔区骏丰路55号经营范围:化学原料和化学制品制造业。经查询信用广州网,其具体经营范围为：密封用填料及类似品制造;化工产品批发（危险化学品除外）；树脂及树脂制品批发;化学试剂和助剂销售（监控化学品、危险化学品除外）；涂料批发；货物进出口（专营专控商品除外）；建材、装饰材料批发；环保设备批发;光优设备及元器件销售；技术进出口；商品批发贸易（许可审批类商品除外）；互联网商品销售（许可审批

5、类商品除外）。两单位关系说明：经调查，森晶公司负责生产，广州市森晶新材料有限公司负责产品与材料贸易，森晶公司与广州市森晶新材料有限公司虽注册名称不同，但因其法定代表人、注册地址、管理架构和生产人员等信息均相同，安全管理组织机构、管理人员均相同，在日常安全管理过程中，对于两家公司名字的使用并未严格区分,森晶公司也会使用广州市森晶新材料有限公司来记录安全培训情况等。（三）事故相关人员情况1徐波，男，42岁，广东雷州人，森晶公司法定代表人、安全生产工作主要责任人。2 .钟选，男，42岁，广东揭阳人，森晶公司副总经理。3 .梁汉武，男，49岁，广东雷州人，森晶公司安全生产主任。4 .杨朝阳，男，41岁

6、，广东雷州人，森晶公司技术部成员，检测岗，此次事故直接经历者。5 .胡鹏，男，37岁，森晶公司车间主任，本次事故伤者。6欧德标，男，50岁，湖南省武冈市人，森晶公司生产工，本次事故伤者。7.马克，男，46岁，河南省方城县人，森晶公司生产工，本次事故伤者。二、事故发生经过和应急救援善后处置情况（一）事故发生详细经过2023年8月1日11时许,森晶公司生产车间东北角落的真空高速搅拌机开始作业，生产一种名为4013B的环氧树脂粘胶剂，生产现场由车间主任胡鹏指挥，与马克、欧德标共同配合完成物料准备、添料等搅拌生产工作，按生产工艺流程单中的流程先后添加聚酰胺、石蜡、石英粉、苯甲醇4种物料完成生产搅拌过程

7、，技术部成员杨朝阳负责生产流程中各步骤的时间记录。4种物料中的聚酰胺和石蜡在开始搅拌的15分钟内就全部投入，此后直到下午14点30分，主要是分6次将石英粉和石英粉（超细）投入搅拌机，投入苯甲醇10-20分钟前，最后一次投入石英粉。14点30分到31分26秒，马克先后两次向搅拌桶添加苯甲醇,在此期间，欧德标从门口椅子上走到搅拌机旁观看投料，杨朝阳进入车间并在门口处查看生产工艺流程单，车间内无其他人员。14点31分40秒左右，马克和欧德标退到离搅拌机1.5米左右的距离，随后胡鹏进入车间走到搅拌机旁查看，同时杨朝阳走到欧德标的位置查看搅拌机，看到搅拌机有白色烟雾冒出。14点32分03秒左右，杨朝阳退

8、回到车间门口，随后07秒左右搅拌机发生闪燃，闪燃发生时，胡鹏离搅拌机最近，马克和欧德标离搅拌机15米左右，除上述人员外，车间内无其他人员。闪燃过后，只有搅拌桶内及车间内布制品有余火燃烧，事故发生后1分钟左右，森晶公司杨朝阳用灭火器将火扑灭。（二）人员伤亡、直接经济损失及善后情况根据事故伤害损失工作日标准（GB“15499-1995）、企业职工伤亡事故分类（GB6441-86）及广州市红十字会医院对于三位伤者的出院记录，本次事故造成3人重伤，具体情况如下表。序号姓名受伤情况损失工作日受伤级别1胡鹏全身多出火焰烧伤75%II。111。（35%IIIo,40%深H。），烧伤休克，吸入性损伤。5500

9、重伤2欧德标全身多处火焰烧伤48%（浅t523%,深10%,IIIo15%）,烧伤低血容量性休克（代偿期），中度吸入性损伤1700重伤3马克面颈部、躯干、四肢火焰烧伤18%11。山。（多个部位烧伤，述及的烧伤至少有一处三度烧伤）、面部烧伤2%深II。、颈部烧伤1%深11。，躯干烧伤2%深II。、双上肢烧伤7%in。、双下肢下肢烧伤6%深II。，呼吸道烧伤（轻度）300重伤依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB/6721-1986）等规定统计，截至2023年9月20日，本次事故共造成直接经济损失约81.52万元，其中医疗费用80.6万元，流动资产损失0.22万元，歇工工资0.7万元。（三）应

10、急处置评估结论接报后，区消防救援大队、区公安分局、应急管理局、南岗街道均第一时间赶到事故现场处置,开展事故调查和善后协调工作，要求封锁事故现场，全面排查事故隐患，做好事故善后工作,配合事故调查。本次事故未造成人员死亡，各单位响应及时，决策合理，处置得当，信息报送准确，未发生次生事故，未造成较大的社会影响，事故应急处置及时、有效。三、事故调查情况（一）事故现场勘查情况2023年8月1日，事故调查组对事故现场进行勘验并拍摄了现场照片，具体情况如下：1事故现场位于森晶公司车间一层东北角落，空间狭窄，事故搅拌器周围放置有物料桶、另一未使用的搅拌机、烘箱、搅拌器出厂配套搅拌桶等。2 .车间未安装排风装置

11、，窗户关闭，物料桶、烘箱等物品堆放较多，通风性差。3 .事故使用的搅拌桶为铁质，容量2001,直径0.8米，非搅拌机出厂配套搅拌桶，铁质搅拌桶放置于金属台架上，铁质搅拌桶与台架之间放置纸皮,铁质搅拌桶未接地、未采取防静电措施,搅拌器盖罩直径大于搅拌桶,搅拌桶桶口平面与盖罩之间存在一定距离。出厂配套的不锈钢搅拌桶放置一旁未使用（直径13m）。4 .清洗剂用5公斤的塑料壶装放，壶上半部分有明显被灼烧的痕迹，壶上有黑色“清洗”字样，内装无色透明液体，有酒精味，剩余量约Iooo毫升。（二）现场照片图1事故搅拌机图2事故发生车间（三）事故搅拌机情况此次事故发生于森晶公司生产车间的GFJZ系列真空分散机，

12、森晶公司称该设备为真空高速搅拌机，2018年购买于广东省佛山市朋昌化工机械有限公司，非特种设备，主要由机架、分散轴、分散轮、料桶等组成。根据森晶公司提供的GFJZ系列真空分散机使用说明书I及真空高速搅拌机作业标准2,事故搅拌机搅拌过程应该在搅拌桶封闭状态下进行。在此次事故中,森晶公司因为产品生产量比较少,将搅拌机出厂配套的不锈钢搅拌桶更换为铁质搅拌桶（仅此次更换），铁质搅拌桶更易产生静电且桶口直径与搅拌器盖罩尺寸不吻合，无法封闭使用。（四）事故搅拌机涉及化学品情况搅拌过程涉及4种物料、1种清洗剂,森晶公司在生产过程中,均以代码代称原料化学名称，事故发生前，公司现场安全主任梁汉武、车间主任胡鹏、

13、生产工欧德标、马克、检测人员杨朝阳均只知道物料代码，不清楚每种物料具体是什么物质。1物料。搅拌过程添加的物料代码为B-O20、D-402、T-Oo6、T-003.C-Oo7,对应化学名称分别为聚酰胺树脂、石蜡、石英粉（超细）、石英粉、苯甲醇。根据化学品安全技术说明书（MSDS）,其主要化学性质如下。（1）聚酰胺树脂:棕黄色粘性液体，闪点大于293七，不易燃烧，储存条件远离热源、火花及火焰。（2）石蜡：闪点199,可燃，沸点大于37HC；遇高热、明火或与氧化剂接触，有引起燃烧的危险；储存条件远离火种、热源，防止阳光直射。（3）石英粉：不燃烧，熔点1800。（4）苯甲醇：无色透明液体，闪点10（T

14、C,沸点205.41,爆炸下限1.3%,爆炸上线13%；危险特性：在高热下与空气可形1GFJZ系列真空分散机使用说明书“、用途本机适用于.通过抽真空使物料在真空中的容器内分散2真空高速搅拌机作业标准4.3抽真空4.3.1下降缸帽到最低位，紧盖在料缸上，盖紧投料口，关闭进出气口阀门。4.3.2缓慢打开抽真空阀门，确保真空度达到工艺要求的气压与抽真空时间。4.3.3抽真空时间到后，关闭抽真空阀门，缓慢打开放气口阀门，等缸内气压恢复常压状态时，方可升起打开缸帽。成爆炸性混合物，燃烧时产生刺激性或有毒性烟雾气体；操作储存条件：干燥、阴凉、通风良好，远离热源、火花、明火、热表面。2.清洗剂。经调查，清洗

15、剂实为乙醇（工业酒精），根据化学品安全技术说明书（MSDS）,乙醇闪点13T,沸点78。（2,爆炸极限3.3%19%,易燃。清洗剂（乙醇）为梁汉武从南岗街东兴市场一流动商贩处购买，每次购买一壶（5公斤塑料壶），存放于距搅拌桶两米左右的地方,主要用于在搅拌生产程序开始前清洗搅拌桶、搅拌器、搅拌扇叶、搅拌轴等，搅拌过程中清洗物料桶及洒落在搅拌桶外表面或地板上的物料,使用方式为将清洗剂直接倒在抹布上使用或者倒在桶里面使用，苯甲醇也会作为清洗剂使用，但以使用乙醇作清洗剂为主。事故当天搅拌过程中使用的乙醇约1升。森晶公司未告知胡鹏、欧德标、马克清洗剂为乙醇。（五）安全生产管理架构情况森晶公司共15人，公司建立了安全管理组织架构，安全主要负责人为法定代表人徐波，安全监管人为副总经理钟选，安全主任为梁汉武；公司人事部、业务部、技术部、仓库、车间各部门负责人负责本部门的安全生产工作，生产车间主任为胡鹏。（六）安全生产管理制度和安全生产操作规程情况森晶公司建立了安全管理规章制度，包括安全生产责任制、安全生产教育培训制度、隐患排查治理等内容，制定了真空高速搅拌机作业标准、配料作业标准。但未能提供隐患排查治理、安全生产检查记录等相关纸质佐证材料。（七）安全培训教育情况森晶公司在胡鹏、马