卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识2023.docx

《卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识2023.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识2023.docx（25页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识2023卒中在我国发病率高，超过半数的卒中患者存在卒中相关睡眠障碍。SSD危害严重，甚至增加卒中后患者残疾、卒中复发及死亡风险，但在临床诊疗中，SSD易被忽视。规范评估与管理SSD,对于患者卒中的预防和结局的改善至关重要。2019年北京神经内科学会联合中国老年学和老年医学学会及相关领域专家制定并发表了卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识，以下简称2019版“共识”。2019版“共识”发表后，引起了广泛的关注和讨论。近期，北京神经内科学会汇集各方意见和建议，结合卒中与睡眠领域最新临床研究成果，对2019版“共识”进行更新，形成卒中相关睡眠障碍评估与管理中国

2、专家共识2023，以下简称为2023版“共识”。2023版“共识”主要聚焦有循证医学证据的SSD评估及治疗方法的新进展。2023版“共识”在遵循循证医学证据的基础上，增加了一些循证证据较少的睡眠障碍亚型诊断及治疗方面的专家推荐意见，更具有临床实用性及可操作性，可以有效指导临床医师规范诊疗SSD,从而提高卒中诊疗质量及患者生活质量。1卒中相关睡眠障碍的定义和分类SSD指卒中后首次出现或卒中前已有的睡眠障碍在卒中后持续存在或加重，并达到睡眠障碍诊断标准的一组临床综合征。根据卒中与睡眠障碍出现的时间顺序，SSD分为两种类型：卒中后睡眠障碍和卒中伴随睡眠障碍。睡眠障碍类型主要包括失眠、睡眠呼吸障碍、快

3、速眼动睡眠期行为障碍、日间思睡、不宁腿综合征/睡眠中周期性肢体运动、昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍。2证据级别和推荐强度分类本共识的推荐意见和证据等级采用美国心脏病学会/美国心脏学会的循证医学推荐分类及证据级别。3文献检索、评价及筛选3. 1中文检索词及检索数据库检索词包括与卒中相关(缺血性卒中、脑梗死、TIA及脑出血)和与睡眠障碍相关(睡眠障碍、失眠、睡眠增多、睡眠呼吸暂停、R1S,周期性肢体运动、异态睡眠、快速眼动期睡眠行为异常或RBD)两组。中文检索数据库为万方医学网、中国知网和维普网。1 .2英文检索词和数据库与卒中相关的检索词包括：CerebrOVaSCUIardisordersstr

4、oke、cerebrovascu1arevent、poststroke、apop1exy、cerebrovascu1araccident、brainvascu1araccident、CVD、cerebra1/braininfarctionbrainischemiaintracrania1embo1ism,cerebra1/brainh(a)emorrhageintracrania1h(a)emorrhage；与睡眠障碍相关的检索词包括：s1eeps1eepinessinsomnia、hypersomniaOSAHS、OSASCSA、rest1ess1egssyndromeperiodic1im

5、bmovementsofs1eepparasomniasRBDo英文文献数据库包括PUbMed、EmbaseCochrane1ibraryo3 .3文献入选和排除原则入选标准循证医学证据包括系统回顾、meta分析、随机对照试验(randomizedcontro11edtria1,RCT)、非RCT研究、队列或病例对照研究、指南、共识和其他类型研究，证据等级高者优先。相似文献以证据等级高、发表时间近者优先。在上述检索范围内如果某个专题文献过少，则扩大检索范围查找。结合2023版“共识”内容需求，新纳入2019年1月一2023年1月期间公开发表的研究，并根据需要纳入部分2019年之前研究。文献排除

6、标准：非临床试验、重复文献、与主题无关文献等。4卒中相关睡眠障碍流行病学SSD的患病率因诊断标准、诊断方法、评估时段、纳入人群标准的不同差异很大，整体明显高于睡眠障碍在一般人群中的患病率。SSD影响卒中患者的生活质量、增加卒中复发风险、影响神经功能预后与康复，因此及时评估及管理SSD对卒中二级预防和改善患者预后至关重要。5卒中相关睡眠障碍评估与管理5. 1评估的一般原则睡眠障碍与心脑血管疾病的发生有关，良好的睡眠可能促进卒中后的神经可塑性和功能恢复，具有神经保护作用。因此，及时筛查和评估睡眠障碍具有重要意义。研究显示卒中患者各个阶段睡眠障碍的患病率均较高，特别是卒中急性期睡眠障碍更严重,部分患

7、者同时存在两种亚型的睡眠障碍，甚至部分卒中患者的睡眠障碍会迁延数年。SSD评估主要包括以下几方面：全面的病史询问、体格检查、睡眠相关问卷调查、体动记录仪和(或)多导睡眠监测(Po1ysomnogram,PSG)等；明确睡眠障碍类型与伴随疾病，明确卒中与睡眠障碍两者之间的相关性。推荐意见建议对所有卒中患者在卒中发病后不同阶段，采用合适的手段进行睡眠障碍评估（I类推荐，B-NR级证据）。评估时应关注卒中部位、严重程度以及与SSD的发生、发展和转归的相关性（IIb类推荐，B-NR级证据）。对符合SSD诊断的患者，建议尽可能明确睡眠障碍的亚型及病因，从而采取更有针对性的临床处理措施（I类推荐，B-NR

8、级证据）。5.2卒中相关睡眠障碍管理的一般原则首先，强调积极进行卒中规范化治疗的重要性。在对SSD规范评估的基础上，进行有效、正确的处理，以达到在整体上降低卒中病死率、改善患者预后的目标。SSD的发生与多种因素有关，包括卒中所致局灶性脑损伤，卒中急性期和康复期的治疗药物、环境、心理因素等，上述情况均可能导致SSD发生、持续或加重。meta分析显示，与SSD风险增加相关的危险因素包括高血压、糖尿病、饮酒、习惯性打鼾、皮质型卒中等。积极、规范地控制以上危险因素，对于改善卒中及SSD的预后具有重要意义。推荐意见按照指南规范治疗卒中（I类推荐，A级证据）。根据SSD亚型选择针对性治疗方法（I类推荐，C

9、-1D级证据）。全面筛查及积极处理与SSD相关的危险因素，包括环境、药物、心理、饮酒、共病慢性疾病（如高血压、糖尿病、习惯性打鼾）等（I类推荐，B-R级证据）。指导患者规律作息和保持良好的睡眠卫生（I类推荐，A级证据）。对于SSD的处理应依据动态评估结果进行相应调整（I类推荐，A级证据）。6卒中相关失眠6. 1评估卒中相关失眠诊断需同时满足卒中和失眠的诊断标准。研究表明卒中后各阶段失眠现象均较为常见。meta分析显示，卒中急性期、亚急性期及恢复期的失眠整体患病率分别为40.7%、42.6%和35.9%o其中急性期、亚急性期及恢复期患者符合失眠障碍诊断标准的比例分别为32.5%、34.8%和37

10、.1%。急性期、亚急性期及恢复期有失眠症状但不符合失眠障碍诊断标准的比例分别是47.1%.50.4%和36.9%o此外，抑郁和焦虑并存的患者存在更严重的失眠症状，说明仅用失眠障碍诊断标准评估有时是片面的。研究显示多种因素可导致卒中后失眠，如睡眠环境、焦虑、抑郁、卒中脑损害部位、药物（包括降压药、利尿剂、5-羟色胺选择性再摄取抑制剂）等。卒中合并失眠不仅影响患者的生活质量，而且增加焦虑、抑郁及死亡风险，加重神经功能损害及延缓神经再生。对卒中患者进行失眠评估需要关注失眠症状及其动态演变过程，以便为临床实践提供准确信息，并制订相应的干预策略。卒中患者失眠评估包括：详细的病史、睡眠日记、潜在躯体或精神

11、疾病的识别、生活质量和日间功能问卷，选择合适的睡眠量表评估失眠严重程度等。PSG仅用于药物难治性或合并认知障碍，或怀疑存在其他睡眠障碍的患者。体动记录仪可以用于描述昼夜节律，尤其适用于自身睡眠感知能力较差的患者。推荐意见卒中患者失眠障碍及失眠症状患病率很高，对卒中患者应尽早进行失眠症状评估及必要的干预（I类推荐，B-NR级证据）。卒中相关失眠患者的失眠病因评估应包括：环境因素、情感障碍、药物及脑损害部位等，同时要明确是否共患其他类型睡眠障碍疾病，以便采取针对性治疗策略（I类推荐，C-1D级证据）。根据临床需要进行相关量表评估和选择性应用PSG/体动记录仪进行评估（I类推荐，A级证据）。6.2管

12、理6.2.1睡眠卫生与健康教育良好的睡眠卫生与睡眠健康教育可以改善SSD。研究显示应用睡眠健康教育治疗卒中相关失眠，治疗组的匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburghs1eepqua1ityindex,PSQI）评分低于对照组。应鼓励卒中患者康复锻炼，限制烟、酒、咖啡或茶等兴奋性物质摄入，晚餐不宜过饱，保持良好生活习惯（固定作息时间、卧室只用来睡眠等）和营造良好睡眠环境（减少噪声和夜间光线等）。6.2.2认知行为疗法一项对急性缺血性卒中患者的随机、盲法、对照研究结果显示，相比接受标准护理的患者，采用心理护理患者的PSQ1和雅典失眠量表评分显著降低，且焦虑自评量表、抑郁自评量表评分明显下降。另外，

13、有研究表明认知行为联合药物治疗或联合护理干预可以明显改善卒中相关失眠及焦虑、抑郁情绪。此外，认知行为治疗对卒中患者短期焦虑情绪有改善作用，并有利于卒中后抑郁的康复。6.2.3药物治疗（1）苯二氮革类（第二代镇静催眠药）：包括阿普嗖仑、艾司哇仑、地西泮等，具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。这类药物可增加总睡眠时间，减少夜间觉醒次数，但长期使用可导致药物依赖、药效减退、药源性失眠、成瘾等问题，甚至会增加认知障碍及卒中风险。另外，此类药物明显的中枢抑制、肌松作用等可加重SDB并不利于神经功能恢复。（2）非苯二氮草类（第三代镇静催眠药）：此类药物包括嗖此坦、右旋佐匹克隆、扎来普隆等。此类药物半衰期短

14、，药物依赖风险较传统苯二氮革类药物低。小样本研究显示嗖叱坦片、右旋佐匹克隆可以有效改善卒中患者睡眠质量，且不良反应发生率较低，安全性较高。（3）褪黑素及褪黑素受体激动剂：褪黑素受体激动剂包括雷美替胺、阿戈美拉汀等，可以稳定睡眠觉醒节律、缩短睡眠潜伏期、提高睡眠质量。meta分析显示，阿戈美拉汀联合常规治疗可有效改善卒中后抑郁患者的抑郁症状、神经功能、日常生活能力和失眠症状，且一定程度提高脑源性神经营养因子水平。（4）食欲素受体拮抗剂：老年原发性失眠研究显示，雷美替胺及苏沃雷生等非苯二氮革类药物可以改善老年人主客观失眠症状，且耐受性良好。一项单中心、回顾性研究显示，老年急性伴失眠的卒中患者每晚服

15、用8mg雷美替胺的基础上联合苏沃雷生较联合Y氨基丁酸受体激动剂，可以更明显改善其主观睡眠质量、减少澹妄缩短住院时间。6.2.4光照治疗一项随机、双盲、安慰剂对照研究显示，轻中度卒中早期患者应用光照疗法（早晨89点采用白光IOOoO1X,持续光照30min）可以显著改善日间嗜睡、疲劳、抑郁和生活质量。另一项针对卒中后抑郁患者的RCT发现，与单一药物治疗（应用草酸艾司西酰普兰）相比，光照疗法联合药物治疗对患者的PSQ1评分及抑郁评分改善更明显。6.2.5针灸治疗一项针灸治疗卒中后失眠的meta分析结果显示，与单用口服药物相比，针刺或针刺联合口服药物可提高患者睡眠质量，降低不良反应。另一项针对缺血性

16、卒中失眠患者的随机、盲法、对照研究结果显示，从治疗第2周开始，针灸治疗组睡眠质量改善明显优于假刺激治疗组；治疗4周后，针灸治疗组的PSQI、总睡眠时间、卒中特异性生活质量评分、焦虑、抑郁等评分改善明显；不良反应程度轻，两组间差异无统计学意义。6.2.6中药治疗一项meta分析评估了传统东亚草药治疗卒中后失眠的有效性和安全性，结果显示两组患者睡眠质量均明显改善，且传统东亚草药比精神类药物更加安全。一项RCT对比配方中成药、佐匹克隆及安慰剂对卒中后失眠的有效性和安全性，结果显示配方中成药组的有效率与佐匹克隆组相当，且明显高于安慰剂组，但配方中成药组不良反应更少。另外，有研究显示中成药百乐眠胶囊对急性卒中失眠患者有一定疗效，其可能通过调控脑内神经递质水平改善老年卒中患者的睡眠质量。6.2.7其他