医院重点部门管理标准与措施.docx

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1、医院重点部门管理标准与措施1 .急救急诊管理标准与措施1. 1管理标准1.1.1急诊急救人员相对固定，配备一定临床经验及技术水平的医师、护士，医师要求具备3年以上工作经验，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。1.1.2院前急救人员24小时待命，接到指令后3分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或患者要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。1.1.3急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。114病历质量按照病历书写规范执行。1.1.5各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。1. 2措施1.1.1 加强爱岗教育和医德医风教

2、育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。1.1.2 医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。12.3严密观察急诊患者的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。12.4遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。1.2.5加强与患者及家属的沟通，知晓急救的各种风险,及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。1.2.6 进入医院的急救患者按照医院急救患者“绿色通道”组织急救。1.2.7 加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相

3、关规定执行。2 .手术、围手术期管理标准及措施一见医疗质量关键环节管理标准3 .内窥镜室管理标准及措施3.1管理标准3.1.1诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。3.1.2检查室必须配备必要的抢救药品和设备。3.1.3消毒灭菌按照内镜清洗消毒技术操作规范和传染病防治法等执行。3. 14检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。3.1. 5医疗废物按医疗废物管理条例实施。3.2措施3.2.1操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等），操作前进行肝功能、HBV.HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔

4、离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。3.2.2HbsAg.HCV阳性患者和其他特殊感染患者用过内窥镜应先消毒一再清洗一灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。3.2.3对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。3.2.4对个别高危患者必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得患者及家属同意并报有关部门和领导后进行。3.2.5检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。3.2.6加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合

5、质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。4.重症医学科管理标准及措施4.1管理标准4.1.1重症医学科应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。4.1.2重症医学科收治患者按照相关规范执行。4.13病历书写按照病历书写基本规范执行。4.1.4消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。4.1 .5医疗废物按医疗废物管理条例实施。4.2 措施：4. 2.1严格执行重症医学科管理制度。4.1.1 2重症医学科医师全权负责医疗工作，专科医师参与，重症医学科医师分管患者，分工不分家，认真履行职责,随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理

6、病情变化。4.2.3 及时与患者及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。4.2.4 严格交接班，班班交接、床头交接。4.2.5非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。4.2.6患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系。4.2.7保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养,用后要整理完毕放回原处，关掉电源。4. 2.8加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。5.新生儿病区管理标准及措施5. 1管理标准5.1.1

7、新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。5 .12新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。6 .1.3工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。5. 14病历书写质量按照病历书写规范执行。5.1. 5医疗废物按医疗废物管理条例实施。5. 2措施5. 2.1室内每日通风换气、进行空气消毒。5. 2.2新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。5.2. 3工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。5.2.4新生儿室内的器械、物品均应固定专用。5. 2.5新生儿室的面巾，奶瓶、奶头、新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。5.2. 6新生儿应及时称量体重，按要求接种预防疫苗。5.2.7及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。5.2.8加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。