介入呼吸病学技术在重症下呼吸道感染病原诊断中的应用.docx

《介入呼吸病学技术在重症下呼吸道感染病原诊断中的应用.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《介入呼吸病学技术在重症下呼吸道感染病原诊断中的应用.docx（5页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、介入呼吸病学技术在重症下呼吸道感染病原诊断中的应用重症肺部感染是重症患者入住ICU病房并导致其死亡的重要原因。积极有效的抗感染治疗是逆转病情的关键。很多患者由于病原诊断困难，未及时获取准确的病原诊断，不得不采取“重拳猛击”的抗感染策略，联合应用多种抗感染药物，大大增加了耐药菌和真菌继发感染的风险，导致后续抗感染药物选择压力增大甚至治疗失败。研究数据表明，下呼吸道感染部位分泌物和组织标本病原检测的阳性率和准确性明显优于普通痰标本。因此，及时准确获取合格的下呼吸道标本对病原快速检测、指导抗感染治疗具有重要意义。重症肺部感染患者往往病情重，进展快，合并多脏器功能不全,以及应用多种生命支持技术等，进一

2、步增加了获取下呼吸道标本的难度。近年来，随着各种支气管镜介导下的经支气管刷检术、肺泡灌洗术，经支气管肺组织钳夹活检术以及经支气管冷冻肺活检术等呼吸介入取材技术的成熟和完善，特别是再辅以虚拟导航以及支气管腔内超声等定位技术的加持，使得标本取材变得更加精准，大大提高了重症下呼吸道感染患者病原诊断的阳性率。本文就介入呼吸病学技术在下呼吸道感染病原诊断中的应用及相关问题进行阐述。一、介入呼吸病学技术下呼吸道取材的相关问题1 .下呼吸道取材部位的选择重症下呼吸道感染患者病变往往累及多个肺叶和肺段，在支气管镜操作之前最好行胸部CT检查，便于选择最佳取材部位，在选择好取材靶区后，操作者在取材实施过程中还可借

3、助于虚拟导航、X线透视及支气管腔内超声等定位技术，以确保取材的准确性。2 .下呼吸道取材手术操作麻醉方法的选择合适的麻醉方式是实施介入诊疗的重要保障，对于入住ICU的重症患者，已经建立人工气道并接受机械通气的患者，此时大多已予以静脉镇静，在行支气管肺泡灌洗及活检等操作时，只需适当调整静脉镇静药物的剂量，即可完成呼吸内镜下的手术操作。而对于尚未建立人工气道的重症肺部感染患者，因常伴有血流动力学不稳定、联合血管活性药物应用等情况，建议在与家属充分沟通的基础上，先建立人工气道，充分镇静镇痛后行经支气管镜下介入取材，既可保证操作的安全性,又可避免介入操作对患者血流动力学和意识的影响。清醒非人工气道建立

4、患者的麻醉常选择在局麻基础上结合镇静、镇痛药物进行清醒镇静，常用药物为咪达嚏仑、丙泊酚和右美托咪定等，首选药物为咪达嗖仑联合芬太尼或舒芬太尼，若同时联合阿片类药物，可进一步提高患者的舒适性和接受度。需要注意的是：较高剂量的咪达嗖仑会增加呼吸抑制，为减少咪达哇仑的用量，可联合应用阿片类药物。3 .下呼吸道取材技术的选择(1)经支气管刷检术：多数重症下呼吸道感染患者均伴有不同程度的气道分泌物增多，此时下呼吸道刷检取材后行现场快速评价、PCR、mNGS等检测，可为感染的病原诊断提供有力的支持。需要强调的是：为了减少标本污染，应选用防污染毛刷取材。(2)支气管肺泡灌洗术：对于一些病毒以及非化脓菌感染，

5、气道分泌物往往较少，此时多采用支气管肺泡灌洗术,方能取到远端细支气管及肺泡内的渗出液。为了减少对mNGS结果的干扰，在对靶肺区进行灌洗操作时，动作要轻柔，避免组织损伤所致的局部组织出血。(3)经支气管肺活检术：经支气管活检术又可分为传统的TB1B和TBCB两种方法，对一般的感染性病变的病原诊断或疑似肿瘤性病变的鉴别诊断，传统TB1B取材即可满足诊断需求，对疑似系统性疾病的肺部弥漫性病变的病因诊断,有时需要用到TBCB,至于如何选择两种活检方式，术者可根据患者病情决定。相对于TB1B,TBCB操作的出血风险增大，尤其是有相当一部分ICU患者因疾病本身存在凝血功能障碍,亦有部分患者在服用抗凝药物，

6、建议在完成支气管刷检、肺泡灌洗以及TB1B取材送检之后，仍未能明确病因时，再考虑序贯加做TBCB,以减少活检术后出血的发生。二、取材标本的常用病原检测方法1.介入标本的快速现场评价作为一项实时伴随取材的快速细胞学检查技术，介入标本的快速现场评价(rapidon-siteeva1uation,ROSE)可实现介入取材标本(活检组织、刷检物、灌洗液离心沉淀等)的快速床旁涂片、染色和显微镜检，获取包括细胞形态、分类、计数、背景及外来物分析等信息，在发现感染病原同时评估局部免疫反应，对鉴别定植和感染有重要意义，结合后续涂片或印片等多种染色方法，可进一步提高对感染病原的诊断率，例如：革兰染色区分革兰氏阳

7、性球菌和革兰氏阴性杆菌；抗酸染色诊断分枝杆菌感染；墨汁染色用于发现隐球菌；六胺银染色及荧光素偶联单克隆抗体荧光染色诊断经典真菌及耶氏肺抱子菌等。对于呼吸道病毒感染，ROSE可用于评估感染细胞的病变效应:如发现细胞中污迹样嗜碱性包涵体诊断腺病毒感染，呼吸道病毒感染后巨细胞、合胞体形成、胞内包涵体形成等。病灶内中性粒细胞浸润并核左移以及中性粒细胞吞噬病原菌是细菌感染的有力佐证，淋巴细胞浸润提示呼吸道病毒和真菌感染等。ROSE对重症下呼吸道感染的鉴别诊断非常实用，所需场地和设备并不复杂，仅需操作台、显微镜和染色试剂即可基本满足临床诊断的需要，但目前临床对其的重视程度仍不够,需要大家积极应用，大力宣传

8、。2.灌洗液标本的病原检测支气管肺泡灌洗术由于取材技术简单，操作安全，目前在重症下呼吸道感染病原快速检测中的应用最广泛。灌洗液细胞学素有液体活检之称，灌洗液离心沉淀后涂片直接镜检观察细胞种类、成分及比例能为感染后宿主免疫反应提供直接证据，帮助鉴别定植和感染;通过革兰染色、抗酸染色、银染、生物荧光染色直接检测细菌、真菌和病毒以及寄生虫等；如发现核异形细胞和含铁血黄素，对非感染性疾病如肿瘤、肺泡出血性疾病有鉴别意义；灌洗液GM/G试验对侵袭性真菌感染有鉴别诊断价值；胶体金免疫层析法、直接荧光抗体试验的在病原体抗原检测中的应用也日益广泛。3 .质谱分析法基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱主要用于下呼吸

9、道标本培养阳性菌株的菌种鉴定，包括细菌与真菌，特别是生长缓慢的分枝杆菌与多种真菌，具有快速准确的优势。但是MA1Di-TOFMS灵敏度有限，一般不用来直接检测呼吸道原始样本中的病原微生物，无法缩短耗时的培养时间。4 .核酸检测方法核酸检测方法主要包括聚合酶链反应、多重PCR、宏基因组二代测序等。PCR主要有普通PCR、实时荧光定量PCR(rea1-timePCR,RT-PCR)与数字PCR,PCR检测应用预先设计的引物扩增相应病原体核酸，在常见的呼吸道病毒、细菌及真菌感染中都有比较普遍的应用；多重快速PCR检测应用多重引物可针对不同病原体的核酸或耐药基因进行特异性扩增，检测时间短，提高了混合感

10、染的诊断率。mNGS在重症肺部感染的病原快速诊断中的应用日益广泛，并在此基础上发展了相对有限病原体测序的靶向高通量测序技术，对于疑难、危重及混合病原以及新发病原体感染的快速诊断具有很高的应用价值。NGS技术还发展了致病菌的基因分型、耐药基因、进化水平和传播途径等技术，是该项技术病原快速检测的进一步拓展。尽管mNGS检测的阳性率较传统病原检测方法有了明显的提高，但仍然会出现假阴性结果，例如临床高度怀疑隐球菌、曲霉等真菌混合其他病原体感染或结核杆菌等胞内菌感染,应用NGS检测时应增加破壁深度，结合真菌染色镜检、PCR、抗原-抗体检测验证提高检测阳性率；考虑呼吸道病毒感染时要加做RNA测序等。三、总结及展望随着介入呼吸病取材技术的进步和病原检测方法的完善，经气道介入取材联合ROSE、PCR、NGS等快速病原检测方法使得下呼吸道标本取材更加精准，病原诊断的阳性率大大提高，能满足绝大多数重症肺部感染的病原诊断需求，进一步减少抗感染药物的不合理应用和附加损害。同时需要注意：面对日益增多的病原检测技术，NGS检测有泛化趋势，医生尤其应充分了解患者的临床特征，具备相当的微生物知识，充分了解各种检测技术的优缺点和最佳适应证，有机整合多种检测有段，优化检测流程，真正做到快速病原检测的精准和个体化，为优化目标抗感染治疗提供可靠的病原诊断依据。